張朝華，黃 研，彭紅濤，袁曉菲，戎紅旗

(河北省保定市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

腎癌又稱為腎細(xì)胞癌，發(fā)病率和死亡率在全身腫瘤約占2%，是腎臟最常見的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤，約占腎腫瘤的80% ～85%;在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前，根治性腎癌切除術(shù)是最常用、最有效的治療方法，但臨床診斷腎癌時(shí)約1/4～1/3的患者已有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后20%～40%的腎癌可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且已有轉(zhuǎn)移者中位生存期只有8～12個(gè)月，5年生存率不足10%，因此尋找一種有效的術(shù)后輔助治療顯得非常必要，而化學(xué)治療、放射治療和激素治療的效果均不理想，新的生物免疫治療方法被寄予了很大的希望[2]。在此就腎癌免疫治療的研究進(jìn)展和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg細(xì)胞)在腎癌免疫治療中的作用綜述如下。

1 腎癌的免疫治療

1.1 α－干擾素

α－干擾素(INF－α)是目前研究比較多的生物免疫治療制劑。生理情況下，α－干擾素主要由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等在細(xì)菌、DNA或RNA病毒、多核苷酸等刺激物誘導(dǎo)下產(chǎn)生，具有抗病毒、抑制某些細(xì)胞生長(zhǎng)、免疫調(diào)節(jié)、抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞等多種作用。其中，抗腫瘤作用主要通過抗細(xì)胞增殖作用、直接細(xì)胞毒性作用等多種機(jī)制。如通過抑制癌癥基因的表達(dá)和DNA的合成、抑制腫瘤生長(zhǎng)因子的生物合成以及調(diào)控原癌基因的表達(dá)等多種途徑，使腫瘤生長(zhǎng)停滯，起到抗增殖作用;可以直接使腫瘤細(xì)胞溶解，或活化毒性細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的細(xì)胞毒活性以及自然殺傷細(xì)胞中介的抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(antibody dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC);間接地抗腫瘤血管生成和調(diào)控抗體生成，從而抑制腫瘤進(jìn)一步發(fā)展和發(fā)揮抗腫瘤作用[3－5]。

1.2 白細(xì)胞介素2

在惡性腫瘤的治療中，免疫因素的作用日益明顯，利用免疫治療有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力，減少腫瘤復(fù)發(fā)，從而提高患者生存率。白細(xì)胞介素2(IL－2)是人機(jī)體免疫系統(tǒng)重要的淋巴因子，可通過激活免疫細(xì)胞和誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子而產(chǎn)生一定抗癌效果，最敏感的惡性腫瘤是腎癌和黑色素瘤。然而目前的研究表明，單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)劑量的白細(xì)胞介素2或干擾素，僅約15%的患者對(duì)免疫治療反應(yīng)敏感且5年生存率提高，而大部分患者對(duì)治療反應(yīng)不敏感、效果不理想。盡管加大藥物使用劑量，可以提高治療反應(yīng)率，但同時(shí)也可造成毒副作用的增加，因此更多學(xué)者開始致力于聯(lián)合用藥研究，試圖通過藥物的聯(lián)合作用達(dá)到治療目的、盡可能降低毒副作用。諸多體內(nèi)外試驗(yàn)證實(shí)，α－干擾素不僅與白細(xì)胞介素2具有協(xié)同刺激自然殺傷細(xì)胞活性的作用，同時(shí)還可增加白細(xì)胞介素2受體的表達(dá)。

1.3 5－氟尿嘧啶

5－氟尿嘧啶(5－FU)的抗腫瘤作用在臨床得到了廣泛肯定，是最常用的抗腫瘤藥物之一。5－氟尿嘧啶在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)?－氟尿嘧啶脫氧核苷酸而發(fā)揮作用，抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸甲基化為脫氧胸苷酸，影響DNA的合成，從而起到抗腫瘤作用。因此，有人將生物療法與化學(xué)治療藥物結(jié)合起來，即采用白細(xì)胞介素2、α－干擾素聯(lián)合5－氟尿嘧啶，形成了治療腎癌的一種新的生物化學(xué)治療方法，并取得了較好療效。215例晚期腎癌患者中有120例接受了生物化學(xué)治療，總緩解率為39%，其中完全緩解13例(11%)，部分緩解32例(28%);18例部分緩解患者的腫瘤縮小了90%，完全緩解患者無瘤期為8～47個(gè)月，平均15個(gè)月，5%的完全緩解患者完成治療后長(zhǎng)期無腫瘤復(fù)發(fā)。還有人應(yīng)用白細(xì)胞介素2、α－干擾素、5－氟尿嘧啶治療30例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，其中2例完全緩解，9例部分緩解，總體緩解率為37%[5]。Atzpodien等[6]應(yīng)用白細(xì)胞介素2、α－干擾素和5－氟尿嘧啶治療晚期腎癌患者，緩解加穩(wěn)定率達(dá)74.7%。

2 Treg細(xì)胞在腎癌免疫治療中的作用

國(guó)內(nèi)、國(guó)外大量研究結(jié)果表明，CD4+CD25+Treg細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以抑制效應(yīng)性CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞的活化和增殖，但其具體機(jī)制仍存在著很多爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究和證實(shí)。目前認(rèn)為，它們主要通過以下機(jī)制發(fā)揮抑制作用:通過細(xì)胞與細(xì)胞間直接接觸方式改變細(xì)胞的表型甚至功能;通過改變APC代謝活性或分泌方式來對(duì)效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞發(fā)揮作用;通過細(xì)胞因子(如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、白細(xì)胞介素10等)來發(fā)揮調(diào)節(jié)作用;通過穿孔素、顆粒酶直接殺傷效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞。

自身反應(yīng)性T細(xì)胞與機(jī)體保護(hù)性機(jī)制建立了平衡，形成了自身耐受，當(dāng)機(jī)體調(diào)控出現(xiàn)一點(diǎn)偏差，自身耐受性平衡就會(huì)被打破，從而引發(fā)自身免疫。因此，Treg細(xì)胞對(duì)自身免疫性疾病、腫瘤免疫以及移植耐受都起著非常重要的作用。Treg細(xì)胞在腫瘤免疫中的作用是目前的研究熱點(diǎn)，已在肺癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等多種腫瘤患者全身以及腫瘤微環(huán)境進(jìn)行了大量研究。Sasada等[7]對(duì)149例胃癌患者和7例出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在外周血中檢測(cè)Treg細(xì)胞的數(shù)量及表型，結(jié)果與健康志愿者相比較，胃癌患者外周血存在較高水平的Treg細(xì)胞，且有腹膜轉(zhuǎn)移者的Treg細(xì)胞比例最高;Treg細(xì)胞的數(shù)量與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)，數(shù)量越高，患者預(yù)后就越差。Ormandy等[8]發(fā)現(xiàn)，肝癌患者外周血和腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞數(shù)量較正常人明顯增多，且乙型或丙型肝炎病毒感染患者外周血中活動(dòng)期的Treg細(xì)胞較恢復(fù)期明顯增多。這種Treg細(xì)胞降低了機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，該理論可以部分解釋機(jī)體對(duì)腫瘤抗原弱反應(yīng)性的原因。

腫瘤患者常處于免疫功能低下的狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生逃避抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制，另外正常T細(xì)胞中包含Treg細(xì)胞，可控制外周自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)腫瘤的免疫耐受性，Treg介導(dǎo)的免疫耐受性和腫瘤生長(zhǎng)密切相關(guān)。近年來積累的大量實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，機(jī)體主要通過Treg細(xì)胞以“主動(dòng)”的方式維持自身免疫耐受，Treg細(xì)胞的主動(dòng)壓抑在參與下調(diào)效應(yīng)性T細(xì)胞對(duì)自身抗原和外來抗原應(yīng)答中起到了關(guān)鍵作用。小鼠腫瘤模型揭示了Treg細(xì)胞能抑制腫瘤免疫反應(yīng)[9]。Hall等[10]發(fā)現(xiàn)，在無應(yīng)答性小鼠體內(nèi)，直接去除Treg細(xì)胞可引起有效的抗同源腫瘤免疫反應(yīng)。一段時(shí)間內(nèi)給予抗CD25單克隆抗體，可引起有效的抗同源腫瘤細(xì)胞的特異性免疫反應(yīng);去除了或減少了Treg細(xì)胞數(shù)量可以誘導(dǎo)腫瘤免疫，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)或者減少腫瘤的發(fā)生[11]。可見，在體內(nèi)或體外去除Treg細(xì)胞可以消除對(duì)固有腫瘤的免疫無應(yīng)答性，引起腫瘤特異性和非特異性效應(yīng)細(xì)胞自然發(fā)育，這種新的激活抗腫瘤免疫的途徑可能有助于設(shè)計(jì)有效的抗腫瘤治療方案。

Treg細(xì)胞在腫瘤免疫方面有著廣泛的應(yīng)用前景。體外去除非腫瘤易感性小鼠脾細(xì)胞懸液中Treg細(xì)胞可引起腫瘤效應(yīng)細(xì)胞如CD8+T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、LAK細(xì)胞等的分化發(fā)育，無需抗原刺激就起作用，共同激發(fā)有效的腫瘤免疫[12]。研究還發(fā)現(xiàn)，使用已克隆出的CD8－GITRL可以下調(diào)Treg細(xì)胞的抑制作用[13]。另外，Treg細(xì)胞可通過細(xì)胞接觸方式發(fā)揮抑制CD8+T細(xì)胞的作用，并在轉(zhuǎn)錄水平抑制穿孔素、顆粒酶B及γ－干擾素的分泌，從而使CD8+T細(xì)胞對(duì)外界刺激表現(xiàn)出低反應(yīng)性[14]，因此不能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。在體內(nèi)，Treg細(xì)胞通過轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β信號(hào)來抑制CD8+T細(xì)胞的增殖和細(xì)胞毒性來抑制腫瘤免疫[15]。使用抗CD3和抗CD28抗體刺激，不僅能使CD8+T細(xì)胞因子的產(chǎn)生，還能上調(diào)白細(xì)胞介素2受體的表達(dá)，表明T細(xì)胞功能失調(diào)可能是一個(gè)可逆過程，依賴于患者的荷瘤環(huán)境。因此，通過免疫治療恢復(fù)患者正常免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生，有助于誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞溶解靶細(xì)胞的功能。

3 結(jié)語(yǔ)

腫瘤的發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后與機(jī)體的免疫監(jiān)視及免疫清除功能障礙密切相關(guān)。腎癌的治療以外科手術(shù)治療為主，但許多患者在手術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。近年來，術(shù)后配合免疫治療取得了令人滿意的效果。在抗腫瘤免疫中，細(xì)胞免疫尤其是T淋巴細(xì)胞的作用更為重要。T淋巴細(xì)胞參與機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，其亞群的數(shù)量是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)之一。Treg細(xì)胞是一群通過細(xì)胞間接觸和產(chǎn)生抑制性細(xì)胞因子而發(fā)揮免疫抑制作用，以調(diào)節(jié)自身T細(xì)胞為主要功能的T細(xì)胞亞群。在腫瘤患者中，許多由自身T細(xì)胞識(shí)別的腫瘤相關(guān)抗原已被證實(shí)是正常的自體成分，而不是突變基因的產(chǎn)物。因此，腫瘤免疫從某種程度上來說也是一種自身免疫。研究表明，在惡性腫瘤的治療中免疫因素的作用日益明顯，利用免疫治療有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力，減少腫瘤復(fù)發(fā)，從而提高患者生存率。白細(xì)胞介素2是人機(jī)體免疫系統(tǒng)重要的淋巴因子，可通過激活免疫細(xì)胞和誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子而產(chǎn)生一定的抗腫瘤效果。白細(xì)胞介素2治療最敏感的腫瘤是腎癌和黑色素瘤。干擾素可通過參與免疫調(diào)節(jié)、抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、抑制腫瘤基因表達(dá)、抗新生血管形成以及與細(xì)胞因子的相互作用從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。其中，α－干擾素具有最強(qiáng)的抗腫瘤活性。

目前雖已有α－干擾素、白細(xì)胞介素2以及Treg細(xì)胞間相互作用機(jī)制的相關(guān)研究，但觀察腎癌免疫治療后Treg細(xì)胞變化的研究較少，能夠聯(lián)系臨床治療的則更少。對(duì)腎癌患者體內(nèi)Treg細(xì)胞比例與患者預(yù)后，以及對(duì)術(shù)后免疫治療敏感性的影響進(jìn)行研究，必將成為腎癌術(shù)后免疫治療準(zhǔn)確、科學(xué)地用藥的理論源泉。

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