于麗瑞 張毅 葛利 關(guān)曉陽 蔣繼珂 申其娟

極低出生體重兒呼吸窘迫綜合征及呼吸暫停的護(hù)理

于麗瑞 張毅 葛利 關(guān)曉陽 蔣繼珂 申其娟

目的探討極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征與呼吸暫停的臨床護(hù)理效果。方法分析我院自2008年1月至2012年1月收治的62例極低體重早產(chǎn)兒患者，其中呼吸窘迫綜合征患者(A-cute respiratory distress syndrome，ARDS)43例，呼吸暫停(apnoea)患者19例，采取生命體征監(jiān)測護(hù)理、氣道護(hù)理、保暖護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理及減少咽部刺激及食道返流對(duì)策。結(jié)果呼吸窘迫綜合征患者痊愈36例，死亡6例，放棄1例，成活率83.7%(36/43)。呼吸暫停患者痊愈15例，死亡2例，放棄2例，成活率78.9%(15/19)。結(jié)論通過系統(tǒng)嚴(yán)密的臨床護(hù)理，對(duì)極低體重呼吸暫停綜合征及呼吸暫?；純壕哂幸欢ǖ呐R床效果，值得臨床推廣。

低體重早產(chǎn)兒;呼吸窘迫綜合征;呼吸暫停;護(hù)理

早產(chǎn)兒肺泡數(shù)量少，呼吸中樞發(fā)育不成熟［1］，毛細(xì)血管與肺泡的間距較大，呼吸道上皮細(xì)胞呈扁平立方形，氣體交換有一定困難，常出現(xiàn)間歇性呼吸暫停或呼吸窘迫癥，臨床表現(xiàn)為心率變慢、血壓降低、出現(xiàn)青紫、肌張力低下、血氧飽和度下降，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致腦缺氧損傷，甚至猝死。此病發(fā)病率高，預(yù)后不良，其護(hù)理措施關(guān)鍵是要做到專人監(jiān)護(hù)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，提高早產(chǎn)低體重兒的成活率，減少合并癥的發(fā)生。

1 資料與方法

本組62例患者中，呼吸窘迫綜合征患者43例，均符合1994年美歐ARDS專題研討會(huì)提出AARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男29例，女15例，胎齡27～32周，平均胎齡(30±2.4)周，出生體重980～1750g，平均(1256±250)g，發(fā)病日齡為23～35h，平均日齡(28.3±2.5)h;自然分娩33例，剖宮產(chǎn)10例，原發(fā)病:肺透明膜病(Ⅲ～Ⅳ)15例，重度窒息7例，宮內(nèi)肺炎6例，敗血癥2例，無原因早產(chǎn)3例。呼吸暫停19例，診斷標(biāo)準(zhǔn):心電監(jiān)護(hù)下呼吸停止20s以上，伴有紫紺和心率＜100次/min者［3］。其中男14例，女5例，胎齡28～32周，平均胎齡(31±2.6周)，出生體重990～1900g，平均(1350±300)g，發(fā)病日齡為24～34h，平均日齡(27.8±2.7)h;自然分娩13例，剖宮產(chǎn)6例。原發(fā)病:肺透明膜病(Ⅲ～Ⅳ)12例，重度窒息3例，宮內(nèi)肺炎3例，無原因早產(chǎn)1例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

患兒均采用常規(guī)治療，如吸氧(持續(xù)正壓通氣、機(jī)械通氣)、抗感染、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物、維持血糖穩(wěn)定。治療后呼吸窘迫綜合征患者痊愈36例，死亡6例，放棄1例，成活率83.7%(36/43)。呼吸暫?；颊呷?5例，死亡2例，放棄2例，成活率78.9%(15/19)。

3 護(hù)理方法

對(duì)收治的43例呼吸窘迫綜合征患者，采取生命體征監(jiān)測護(hù)理、氣道護(hù)理、保暖護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理及減少咽部刺激及食道返流對(duì)策。

3.1 生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測新生兒呼吸參數(shù)及氧合情況，在急危期每2h進(jìn)行血?dú)夥治?次，新生兒生命體征穩(wěn)定后，4～8h進(jìn)行血?dú)夥治?次，隨著病情好轉(zhuǎn)可根據(jù)具體情況逐漸減少到最后撤機(jī)。早產(chǎn)兒病情變化快，同時(shí)沒有語言表達(dá)能力，因此對(duì)于早產(chǎn)兒的病情監(jiān)控除需緊密進(jìn)行生命體征監(jiān)測，對(duì)心率、意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、SaO進(jìn)行監(jiān)測外，還需護(hù)理人員密切觀察早產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)，對(duì)于患兒膚色、神志以及有無出血傾等指標(biāo)，均需嚴(yán)格監(jiān)控，同時(shí)注意避免低血壓發(fā)生;過程中需動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，判斷患兒酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂情況，同時(shí)還可以早期診斷Au，為早期進(jìn)行無創(chuàng)通氣，疾病救治做準(zhǔn)備。若 PaO/FIO≤200mm Hg，則ARDS診斷可以確立，應(yīng)當(dāng)立即呼吸機(jī)輔助通氣。

3.2 氣道護(hù)理

3.2.1 氣管導(dǎo)管位置固定 對(duì)于極低體重早產(chǎn)兒進(jìn)行救治的關(guān)鍵因素就是機(jī)械通氣，在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需防止氣管導(dǎo)管因難以固定而影響通氣質(zhì)量，特別是在早產(chǎn)兒變換體位時(shí)，特別要注意防止氣管導(dǎo)管位置發(fā)生改變，翻身前注意固定氣管導(dǎo)管位置，防止扭曲脫出。內(nèi)套管應(yīng)進(jìn)行1～2次/d消毒處理，對(duì)于口腔出血、滲出液者，保持口內(nèi)清潔、干燥。

3.2.2 合理吸入氧氣 在護(hù)理早產(chǎn)兒時(shí)給予合理氧氣吸入，根據(jù)用氧方法及缺氧程度，確定需吸氧濃度，及吸氧時(shí)間，維持血氧飽和度85% ～90%或動(dòng)脈血氧分壓50～80mm Hg。若持續(xù)吸氧最好不超過3d，或在血?dú)獗O(jiān)測下指導(dǎo)用氧，吸氧時(shí)氧氣濃度過高或者時(shí)間過長，易引起晶體后纖維增生，導(dǎo)致視力障礙［4］。因此對(duì)于早產(chǎn)兒的氧氣吸入量需合理管理。

3.2.3 保持氣道通暢與濕化 呼吸窘迫綜合征與呼吸暫停常伴有肺滲出性病變，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道引流及吸痰等管理，用地塞米松、糜蛋白酶、生理鹽水配制成氣管內(nèi)滴液，每次用1ml滴入氣道，稀釋痰液使氣道濕化。吸痰前需防止氧飽和度下降，可以給予100%純氧吸入，一般吸入時(shí)間為2～5min。吸痰時(shí)間＜10S，負(fù)壓不宜超過120mm Hg，壓力過高易損傷氣道黏膜，過低則不易吸出分泌物。極低出生體重兒呼吸道狹窄，吸痰時(shí)要選擇細(xì)管，動(dòng)作輕柔，吸引力要小，逐步吸出，一次吸引持續(xù)時(shí)間要短，同時(shí)避免多次吸痰。吸痰同時(shí)給予面罩吸氧。同時(shí)要記錄觀察痰液量、顏色、性狀。

3.3 保暖 保持早產(chǎn)兒體溫在正常范圍，是促進(jìn)早產(chǎn)兒恢復(fù)及進(jìn)行生理活動(dòng)的先決條件，同時(shí)也可以防止硬腫癥等疾病的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)呼吸障礙的早產(chǎn)兒，首先將其放入溫度為26℃ ～28℃，相對(duì)濕度55% ～65%的保溫箱內(nèi)，等早產(chǎn)兒適應(yīng)后，將溫度逐漸上調(diào)，在入院后12h時(shí)復(fù)測體溫正常(36.7℃)，升溫速度不宜過快，每小時(shí)提高箱溫1℃為宜，每2h測量體溫、心率、呼吸1次，觀察箱內(nèi)溫度，并隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，使早產(chǎn)兒體溫控制在正常體溫(皮膚溫度36℃ ～37℃，肛溫36.5℃ ～37.5℃)為宜。由于呼吸系統(tǒng)障礙疾病的早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，且病情不穩(wěn)定易多變，因此需防止其出現(xiàn)中樞性體溫下降情況。本組有7例患兒出現(xiàn)中樞性體溫下降情況，治療過程中體溫≤35.2℃，因此在治療過程中需密切觀察患兒的保暖情況。

3.4 預(yù)防感染 早產(chǎn)兒免疫功能低下，因此在護(hù)理過程中進(jìn)行感染預(yù)防非常重要。因此治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)對(duì)于常規(guī)操作如，采血、置管等，應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔避免有創(chuàng)操作，做好處理過程中的消毒工作，防止感染。同時(shí)需預(yù)防皮膚感染褥瘡的發(fā)生，一般需用溫水擦洗全身1次/d，經(jīng)常變換患兒體位，應(yīng)保持中立體位或俯臥位，國內(nèi)多數(shù)研究證實(shí)，俯臥位頭抬高15?？蓽p少早產(chǎn)兒呼吸暫停和低氧血癥的發(fā)生［5，6］。一般為2～3h一次，進(jìn)行口腔護(hù)理、協(xié)助翻身等護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔。保持搶救臺(tái)清潔平整，在髖部、脊柱及枕后處墊無菌軟墊。

3.5 減少咽部刺激及食道返流 極低出生體重兒呼吸道發(fā)育不成熟，吸吮能力低下，吞咽及呼吸不具備協(xié)調(diào)性，在吸食奶水時(shí)發(fā)生誤吸，胃食管返流。因此可以給患兒先試喂糖水觀察有無誤吸，如無誤吸現(xiàn)象可開始喂奶，否則，應(yīng)給予鼻飼喂養(yǎng)。極低體重早產(chǎn)兒，早期不提倡過多喂食奶水，防止低血糖及減輕黃疽程度。

［1］王國琴.早產(chǎn)兒護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(1):88-89.

［2］Bernard GR，Artigas A，Bag}lm KL，et al.The American-European Cossensus conference on ARDS:Definitions，mechanisms，relevant outcomes and Clinical trial coordination.Am Respir Crit Care Med，1994，149(3):818.

［3］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.1997:178-180.

［4］趙軍紅.早產(chǎn)兒、低出生體重兒護(hù)理體會(huì).實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，10.12(10):3009-3010.

［5］楊春鳳，吳蕓，周應(yīng)玲.體位干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)及胃腸功能的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(11):36-38.

［6］崔瑞芳.體位護(hù)理防治早產(chǎn)低體重兒呼吸暫停效果分析.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(8):1452-1453.

473000河南南陽市第一人民醫(yī)院兒一科