周信榮，魏在榮，孫廣峰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科，貴州 遵義 563000)

下肢靜脈曲張是外科常見疾病，治療以傳統(tǒng)手術(shù)為主，創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕多且明顯，影響美觀。我科2011年1月至2011年6月采用綜合方法治療25例嚴(yán)重下肢靜脈曲張患者，均取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者，男18例，女7例，年齡28～56歲，平均43歲。雙下肢均有不同程度的靜脈曲張12例，單側(cè)下肢靜脈曲張13例。大隱靜脈曲張16例，小隱靜脈曲張9例，大隱靜脈、小隱靜脈主干在內(nèi)的大曲張靜脈［1］6例?；颊呔橄轮崦?、沉重、易疲乏感，伴有小腿色素沉著者3例，伴有淺靜脈炎者2例，伴有踝周潰瘍者5例。本組患者術(shù)前均行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查或靜脈造影提示深靜脈均通暢，伴有交通支瓣膜功能不全者6例，伴有深靜脈瓣膜功能輕度不全者11例。

1.2 方法 站立位用亞甲藍(lán)標(biāo)明曲張靜脈范圍及需注射、刨吸部位，取平臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度及血壓監(jiān)測。麻醉生效后，消毒鋪巾，于腹股溝股動脈內(nèi)側(cè)順皮紋作長約2 cm切口，游離、顯露大隱靜脈主干并離斷，近端高位結(jié)扎+縫扎，結(jié)扎各屬支。遠(yuǎn)段分別于內(nèi)踝前上方大隱靜脈起始處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方切口，長約5 mm，將靜脈剝脫器插入大隱靜脈主干內(nèi)逐一抽剝。

1.3 泡沫硬化劑制備 聚桂醇注射液化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚100 mg陜西天宇制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080445。兩只10 ml注射器連接三通管接頭，關(guān)閉三通管一通道，一只10 ml注射器取1%聚桂醇注射液2 ml，另一只10 ml注射液取8 ml空氣或二氧化碳，最好采用二氧化碳，Morrison等［2］研究表明以二氧化碳作為起泡劑，可減少泡沫硬化劑本身所致的不良反應(yīng)，特別是系統(tǒng)性不良反應(yīng)(如視覺障礙)，將兩注射器來回抽拉將聚桂醇混合成10 ml泡沫硬化劑備用。

1.4 泡沫硬化劑局部注射 將備用的泡沫硬化劑注射器連接5號頭皮針，將針尖刺入擬注射曲張靜脈內(nèi)，回抽有血后予每注射點注射1～2 ml泡沫硬化劑，注射完畢，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎10 min。

1.5 Trivex系統(tǒng)刨吸 Trivex系統(tǒng)為美國smith－Nephew公司生產(chǎn)，也稱透光法動力旋切靜脈曲張去除系統(tǒng)。將TriVex旋切刨刀和帶灌注的冷光源連接于主機(jī)，設(shè)置注射泵壓力為400～500 mmHg，刨吸旋切轉(zhuǎn)速為500～1 000 rpm，負(fù)壓壓力為400～700 mmHg范圍［3］。在曲張靜脈兩端作2～3 mm長切口，確保刀頭或光源完全置入即可，為減少切口數(shù)目，切口可互換使用。一切口加壓灌注腫脹液(含1/100萬腎上腺素)，另一切口插入刨刀頭，在冷光源下即可清楚看見栓塞的曲張靜脈團(tuán)塊，使刨刀頭刀口朝上，對準(zhǔn)靜脈團(tuán)塊以“擺轉(zhuǎn)”模式進(jìn)行刨吸，將破壞的靜脈碎塊及創(chuàng)腔沖洗液一并吸出，于刨吸區(qū)域多處作約2 mm長切口作為術(shù)后引流，縫合腹股溝、膝關(guān)節(jié)、內(nèi)踝處切口，予無菌敷料彈力繃帶從趾端向上至腹股溝區(qū)疊瓦狀適當(dāng)加壓包扎。

術(shù)后處理:予抗炎、消腫等對癥治療，休息時抬高患肢。術(shù)后第1天即可囑患者適當(dāng)下地活動，防止深靜脈血栓形成，第3天出院，穿彈力襪3～6周，術(shù)后隨訪6～12個月。

2 結(jié)果

本治療組患者治療后均未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(包括肺動脈栓塞、過敏、一過性黑曚、眩暈、高血壓等)出院后隨訪6～12月，25例患者均出現(xiàn)不同程度皮膚淤斑，2周后消退，曲張靜脈完全消失。23例患者下肢活動或長時間站立后酸脹、乏力感消失、2例患者明顯減輕;3例色素沉著患者3月后色素沉著消退;5例踝周潰瘍者經(jīng)換藥后潰瘍愈合;1例患者小腿術(shù)區(qū)皮膚感覺麻木，但行走時無明顯疼痛感，術(shù)后2～3月消失。本組患者均未出現(xiàn)皮下血腫、肺栓塞等并發(fā)癥。彩超檢查無深靜脈血栓及血栓性靜脈炎發(fā)生。無1例復(fù)發(fā)，患者滿意率100%。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科常見靜脈性疾病，多發(fā)?。?］，常見長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等患者。早期可無明顯自覺癥狀，隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)患肢酸脹、麻木、乏力、沉重感，站立時可見淺靜脈迂曲、呈蚯蚓狀。一般以小腿和踝部明顯。后期嚴(yán)重時可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚色素沉著、皮膚變硬、甚至破潰、潰瘍形成、長時間不愈合等。下肢靜脈曲張主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù):大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)(Linton手術(shù))，效果肯定，但創(chuàng)傷大、術(shù)中損傷隱神經(jīng)，血腫、深靜脈血栓形成、肺栓塞形成等，術(shù)后切口瘢痕較多且明顯，影響美觀、不易被患者接受，尤其是女性患者心理上難以接受;并且對于伴有潰瘍、局部發(fā)硬、色素沉著等患者很難把病變靜脈完整切除，術(shù)后潰瘍很難愈合。單純泡沫硬化劑注射治療雖然創(chuàng)傷小，操作簡單，容易掌握，符合微創(chuàng)觀念，但對于重度靜脈曲張甚至伴有潰瘍、濕疹或局部皮膚發(fā)硬、色素沉著等患者效果不理想，不能單獨采用硬化治療。雙側(cè)大隱靜脈嚴(yán)重伴主干曲張者，注射時聚桂醇注射需量大，且多需在有血管造影條件的導(dǎo)管室內(nèi)借助導(dǎo)管引導(dǎo)完成。2006年4月《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》［5］對泡沫硬化劑的安全性進(jìn)行討論后認(rèn)為每側(cè)肢體泡沫硬化劑不超過5 ml(液體硬化劑)為安全劑量，注射點不宜超過8處，各注射點相距3～5 cm。Yamaki等［6］研究結(jié)果表明，使用小劑量的泡沫硬化劑注射可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

嚴(yán)重下肢靜脈曲張只要深靜脈通暢，均可采用綜合方法治療［8］。該手術(shù)方法高位結(jié)扎了大隱靜脈并抽剝主干，消除了主干的返流，降低了術(shù)后下肢淺靜脈曲張的復(fù)發(fā)率及程度，同時也減少了硬化劑的總體用量，降低了硬化劑本身的并發(fā)癥。腫脹液使曲張靜脈與皮下組織分離，可壓迫止血，減少刨刀及光源頭在皮下穿梭時對皮下組織及皮神經(jīng)的損傷，在局部曲張靜脈內(nèi)注入泡沫硬化劑，使靜脈栓塞，同樣可以減少術(shù)中出血，大大降低了術(shù)后血腫形成機(jī)率。栓塞的靜脈在光源下顯影清晰，相當(dāng)于直視下操作，刨吸頭可準(zhǔn)確、徹底地將曲張靜脈破壞并吸出，降低了再次手術(shù)機(jī)會，從而達(dá)到治療目的;采用腫脹液以后，能輕松切除潰瘍基底、皮膚發(fā)硬基底曲張靜脈，術(shù)后潰瘍能順利愈合;避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法切口過多、過長的缺點［9］，對美觀影響不大，特別適合對腿部美容效果要求比較高的患者，是治療嚴(yán)重下肢靜脈曲張理想方法之一，值得推廣。

綜合方法治療嚴(yán)重下肢靜脈曲張雖然效果理想，但也需注意:術(shù)前需行深靜脈通暢試驗、彩超、甚至下肢深靜脈造影等檢查明確下肢深靜脈通暢情況，排除下肢深靜脈血栓形成。血液處于高凝狀態(tài)、動脈閉塞癥、膠原性疾病、對硬化劑過敏、懷孕、哺乳期等是該手術(shù)的禁忌癥。對于患者伴有嚴(yán)重的全身性疾病、治療區(qū)局部感染等，需進(jìn)行相應(yīng)治療后才能手術(shù)。刨吸時，一定要繃緊皮膚，用力要均勻，沿靜脈走行方向刨吸，避免扇形旋切，減少創(chuàng)面面積及術(shù)區(qū)創(chuàng)傷，可縮短手術(shù)時間。在同一部位長時間反復(fù)刨吸容易導(dǎo)致皮膚破潰、壞死，尤其脛前區(qū)伴色素沉著、皮下發(fā)硬及濕疹區(qū)域，更容易導(dǎo)致皮膚壞死、甚至骨外露，刨吸畢，應(yīng)將皮下積血及組織碎屑盡量沖洗干凈、吸出，減少術(shù)后皮下淤斑及硬結(jié)的形成?？傊?，術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中重視細(xì)節(jié)處理，合理應(yīng)用TriVex旋切術(shù)及重視術(shù)后事項是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和提高治療效果的關(guān)鍵［10］。

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