楊周向輝

湖南省岳陽市第三人民醫(yī)院骨科，湖南岳陽 414000

手術治療三踝骨折的臨床療效觀察

楊周向輝

湖南省岳陽市第三人民醫(yī)院骨科，湖南岳陽 414000

目的 探討開放手術治療三踝骨折的臨床療效。 方法 以14例三踝骨折患者為研究對象，按Lauge-Hansen系統(tǒng)分型，并行開放復位內(nèi)固定手術治療。 結果 患者平均隨訪13個月，踝關節(jié)功能主觀評估：優(yōu)11例（78.6%）、可3例（21.4%）、差0例；術后未發(fā)生畸形愈合、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂及關節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥。 結論 手術治療三踝骨折可提高解剖復位，重建穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

三踝骨折；內(nèi)固定；療效；手術

三踝骨折是正踝關節(jié)骨折脫位的一種嚴重損傷類型，骨折除發(fā)生在內(nèi)、外踝，也發(fā)生在脛骨關節(jié)面后唇，導致足向后外側移位。關節(jié)功能恢復的重要前提是解剖復位[1]，手術時機與內(nèi)固定方法等可直接影響手術成敗和關節(jié)面解剖重建穩(wěn)定性。本院2008年1月～2011年12月手術治療三踝骨折14例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年12月本院收治的14例三踝骨折患者，其中，男8例，女6例；年齡15～70歲，平均 45.6歲。患者均為外傷性新鮮骨折，其中，閉合性骨折12例，開放性骨折2例，患者均有不同程度下脛腓關節(jié)分離。結合外傷史、體征、X線片及CT三維重建片，按照Lauge-Hansen分類：旋前-外旋型5例，旋前-外展型5例，旋后-外旋型4例，患者均有不同程度下脛腓關節(jié)分離。

1.2 方法

1.2.1 基本處理 2例開放性骨折先行急診清創(chuàng)，待創(chuàng)口情況穩(wěn)定后行延遲內(nèi)固定術；閉合性骨折中有8例由于腫脹和皮膚張力性水泡，進行消腫處理后于7～10 d內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術，其余4例于6～8 h內(nèi)行急診切開復位內(nèi)固定術。

1.2.2 手術方法 （1）患者取平臥位，采用硬膜外麻醉和充氣式止血帶。（2）外踝采用腓骨后外側縱行切口，內(nèi)踝采用標準切口。旋前-外旋型：用1/3管狀鋼板固定骨折腓骨，以1～2枚松質骨螺釘經(jīng)鋼板孔貫穿固定下脛腓聯(lián)合；若骨折粉碎嚴重，則用張力帶鋼絲固定腓骨，內(nèi)踝用較細的克氏針固定。旋后-外旋型：外踝以1枚松質骨螺釘自骨折遠端以30°斜向脛骨遠端干骺部進行固定，內(nèi)踝采用1～2枚松質骨螺釘固定。較大后踝骨折塊復位后用布巾鉗固定，同時用1～2枚松質骨螺釘自后向前固定。（3）骨折復位內(nèi)固定后活動踝關節(jié)，待骨折塊穩(wěn)定后徹底止血、沖洗，逐層縫合切口，放引流條。（4）術后根據(jù)患者情況，使用抗生素3～5 d。將患肢踝關節(jié)置于90°位前后石膏夾固定；術后6～8周除去石膏行功能鍛煉，8～16周拆除固定螺釘，X線片復查骨折愈合后行負重行走。

1.3 療效標準

優(yōu)：工作和運動能力完全恢復，過度活動時可出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感。可：工作和運動能力多數(shù)，活動后出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感。差：行走能力明顯下降，甚至喪失運動能力，活動后出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感，需服止痛藥物才能緩解。

2 結果

隨訪6～24個月，平均13個月，隨訪率為100%。術后X線片示下脛腓關節(jié)無明顯間隙，未發(fā)生畸形愈合、螺釘斷裂及關節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥。主觀評估結果：優(yōu)11例（78.6%），可3例（21.4%），差0例，優(yōu)秀率為78.6%。

3 討論

三踝骨折多由暴力引起，損傷過程中常伴有韌帶的損傷、移位和踝關節(jié)的不穩(wěn)定?；謴王籽ǖ耐暾院途喙堑恼Ｎ恢肹2]，即踝關節(jié)骨折的解剖復位，是恢復正常的關節(jié)功能的關鍵和重要前提[1]。踝關節(jié)復位、固定不佳，可導致關節(jié)活動度受限、疼痛以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。同時，術后患者應堅持石膏固定3～4周后再行關節(jié)活動[3]，以使損傷的三角韌帶得到修復。本研究中，患者術后石膏固定6～8周后去除石膏行功能鍛煉，恢復良好，正說明了這一點。

由于踝關節(jié)損傷，尤其是骨折脫位后，局部易出現(xiàn)腫脹，因此應積極對三踝骨折進行切開復位內(nèi)固定手術，使移位的骨折精確復位，保持關節(jié)的平整和固定的牢固性。關于三踝骨折的手術時機，目前在臨床上意見尚不統(tǒng)一。多數(shù)學者建議開放性骨折行急診內(nèi)固定術，而閉合性骨折由于早期局部腫脹以血腫為主，行早期手術可消除血腫、減輕腫脹，有利于骨折復位[4]。根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者認為，（1）對于開放性骨折，應首先行急診清創(chuàng)手術，待創(chuàng)口情況穩(wěn)定后再行內(nèi)固定手術；（2）對于閉合性骨折：①若患者軟組織損傷輕，可以保證在無張力的情況下縫合，則行急診內(nèi)固定手術；②若軟組織損傷重，腫脹明顯，應先給予脫水消腫治療，待腫脹消后再行內(nèi)固定手術，以避免因軟組織腫脹無法閉合切口，或強行拉攏縫合導致皮膚壞死。

而對于骨折復位固定順序，很多學者建議采用后踝-外踝-內(nèi)踝順序[5]，因為后踝骨折總是通過下脛腓后韌帶及后關節(jié)囊與腓骨骨折遠端移位相關；但更多的學者認為，在充分熟悉解剖、分型以及傷情的前提下，盡一切可能先恢復腓骨解剖形態(tài)和長度，并在此基礎上結合患者臨床實際情況處理個案才是治療的基本原則[6-7]。本組14例患者均采用外-內(nèi)-后處理順序進行復位內(nèi)固定，手術進行順利，且均取得了較好的療效。

綜上所述，對三踝骨折，根據(jù)患者個體病情，選擇合適手術時機、內(nèi)固定方法，可提高解剖復位，重建穩(wěn)定性，且并發(fā)癥少，有利于患者關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用。

[1]姜保國，張殿英，付忠國.踝關節(jié)骨折內(nèi)固定及術后康復治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2006，15（11）：436.

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[3]馬健全，李楊，王志強.踝關節(jié)骨折的手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（4）：456.

[4]董凌岱，唐愛君，荊玉峰，等.急性下脛腓關節(jié)脫位治療的再認識[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，20（12）：821.

[5]楊勇.手術治療三踝骨折32例臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（4）：366.

[6]王曉寧，張偉佳，吳克儉，等.三踝骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2003，11（21）：1456-1457.

[7]胡洪生.三踝骨折并踝關節(jié)脫位的手術治療體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（9）：149-150.

Clinical curative effect of observation of surgical treatment of three ankle fractures

YANG-ZHOU Xianghui
Orthopedic Department,People′s Hospital of Yueyang City in Hunan Province,Yueyang 414000,China

ObjectiveTo explore the efficacy of patients with trimalleolar fracture treated with surgical.Methods By 14 cases of patients with fracture of the three ankle as the research object,by Lauge-Hansen system classification,parallel open reduction and internal fixation operation.Results All the cases were followed up for 13 months in average.Ankle subjective evaluation function：11 cases(78.6%)in good,3 cases(21.4%)in fair,0 case in bad.There were no nonunion of the fractures,no broken of the screw and no intra-articular infection was happened.Conclusion Surgical treatment can improve three anatomical reattachment ankle fractures,the reconstruction of stability,and less complications,and clinical application.

Trimalleolar fractures;Internal fixation;Efficacy;Surgery

R68

A

1674-4721（2012）06（a）-0044-02

2012-03-06 本文編輯：林利利）