黃暢熹 蔡瑜

（1.廣西梧州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西梧州 543001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032）

Peutz－Jeghers綜合征9例臨床分析

黃暢熹1蔡瑜2

（1.廣西梧州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西梧州 543001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032）

目的:提高Peutz－Jeghers綜合征（Peutz－Jeghers syndrome，PJS）的診治水平。方法:通過分析2003年—2011年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的9例PJS患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討PJS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。結(jié)果:9例患者發(fā)病年齡1～49歲，有家族史者5例（56%）。6例1次或多次行內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除術(shù)，術(shù)后其癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中1例并發(fā)腸套疊導(dǎo)致小腸部分缺血壞死而行小腸部分切除術(shù)；2例因息肉巨大而無法在內(nèi)鏡下將其切除，患者拒絕外科手術(shù)治療自動出院；1例就診時結(jié)腸息肉已癌變并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者放棄治療。結(jié)論:PJS患者有腫瘤易感性，內(nèi)鏡下行胃腸道息肉切除術(shù)和定期隨訪可降低息肉引起的并發(fā)癥的發(fā)生率，并降低患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。

Peutz－Jeghers綜合征； 診斷； 治療

Peutz－Jeghers 綜 合 征 （Peutz－Jeghers syndrome，PJS）又稱黑斑息肉綜合征，是一種以皮膚黏膜色素沉著、胃腸道多發(fā)息肉為主要臨床特點的常染色體顯性遺傳病。PJS發(fā)病率1/5～1/20萬［1］，為臨床少見疾病，但PJS患者有腫瘤易感性，目前對該疾病尚無統(tǒng)一的診治指南。本文回顧分析了2003年—2011年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的9例PJS患者的臨床資料，旨在探討PJS的臨床診療策略。

1 資料與方法

2003年—2011年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院共收治PJS患者9例，其中男性5例，女性4例；年齡16～68歲，發(fā)病年齡1～49歲；有家族史者5例（56%）。臨床首發(fā)癥狀有腹痛（6例）、腹脹（1例）、便血（1例）等；同時伴惡心、嘔吐1例，伴腹瀉1例，伴便秘1例；1例僅表現(xiàn)為口唇黑斑而無其他臨床癥狀；9例患者均有典型的口唇黑斑，其中7例患者伴有手指、足趾黑斑。所有患者胃腸鏡檢查均發(fā)現(xiàn)胃腸道多發(fā)息肉，息肉數(shù)量少則數(shù)枚，多則數(shù)百枚，直徑小則0.2 cm，息肉巨大者甚至堵塞腸腔。病理類型包括錯構(gòu)瘤、絨毛狀管狀腺瘤和增生性息肉等，2例可見輕至中度不典型增生，1例發(fā)生惡變（11%），另外2例患者同時伴膽囊息肉。4例患者曾因腸套疊在外院行外科手術(shù)治療。9例患者中，6例1次或多次行內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除術(shù)，其中1例后來并發(fā)腸套疊導(dǎo)致小腸部分缺血壞死而行小腸部分切除術(shù)，6例患者均得到定期隨訪，行胃腸鏡復(fù)查，無再行手術(shù)者；2例因息肉巨大，無法在內(nèi)鏡下切除，患者拒絕外科手術(shù)治療，要求出院且均未再次復(fù)查，已失訪；1例結(jié)腸息肉癌變，就診時已全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者拒絕接受進(jìn)一步治療要求出院。

2 討 論

PJS屬于常染色體顯性遺傳病，皮膚黏膜色素沉著與胃腸道多發(fā)息肉為該病重要的臨床特征。色素沉著多見于口唇及其周圍、口腔黏膜、手指及足趾遠(yuǎn)端（常為對稱性），亦可見于顏面部、眼瞼、會陰部、肛周等；色素沉著不高出皮膚，患處無毛發(fā)生長，無瘙癢、紅腫等不適癥狀。本組全部患者均有口唇黑斑，部分患者同時伴對稱性的手足黑斑。胃腸道息肉可發(fā)生在全消化道的任何部位，以小腸多見，少數(shù)病例可見于膽道、泌尿生殖系統(tǒng)。本組患者中2例可見膽囊息肉。PJS息肉主要的病理類型為錯構(gòu)瘤。戴益琛等［2］統(tǒng)計了國內(nèi)近10年文獻(xiàn)報道的750例PJS患者，錯構(gòu)瘤性息肉占全部息肉的65.6%，20.6%為腺瘤性息肉，還包括增生性息肉、炎性息肉和幼年性息肉等病理類型。本組患者的病理類型包括:4例錯構(gòu)瘤，2例炎性息肉，1例腺瘤性息肉，1例增生性息肉以及1例結(jié)腸息肉癌變。

目前認(rèn)為，PJS與絲氨酸/蘇氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11，STK11）基因突變有關(guān)。STK11是一種抑癌基因，該基因突變不僅與PJS有關(guān)，還可能與散發(fā)的非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、黑色素瘤等有關(guān)［3］。PJS患者胃腸道及胃腸道外惡性腫瘤的發(fā)生率顯著高于正常人。國外報道［4］PJS患者腫瘤發(fā)生率約為23%；王振軍等［5］研究表明我國PJS患者惡性腫瘤發(fā)生率約為20%，與國外情況相近。PJS患者常見的惡性腫瘤包括結(jié)直腸癌、胃癌、小腸癌、食管癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌和卵巢癌等，PJS患者惡性腫瘤發(fā)病年齡輕，預(yù)后不良。

2007年馬略卡會議［6］形成共識，認(rèn)為達(dá)到以下任何1條標(biāo)準(zhǔn)即可作出PJS的臨床診斷:（1）有2個或2個以上組織學(xué)證實的PJ息肉；（2）有PJS家族史者同時伴有任何數(shù)目的PJ息肉；（3）有PJS家族史者同時伴有皮膚黏膜色素沉著；（4）任何數(shù)目的PJ息肉同時伴有皮膚黏膜色素沉著。達(dá)到該診斷標(biāo)準(zhǔn)者，超過94%的患者能檢測到STK11基因的突變（64%為點突變，30%為缺失）。

對PJS目前尚無有效的根治手段。皮膚黏膜色素沉著無需特殊處理，PJS的治療主要針對胃腸道息肉，內(nèi)鏡下行胃腸道息肉切除術(shù)是其首選方案，該方法創(chuàng)傷小，并可減少息肉引起的一系列并發(fā)癥如腸套疊、腸梗阻、消化道大出血等，從而降低息肉癌變的風(fēng)險。若并發(fā)腸套疊、腸梗阻致腸壞死或內(nèi)科保守治療無法控制的消化道大出血，需行腸段部分切除術(shù)。近來研究［7］提出分子靶向藥物聯(lián)合中藥可能起到預(yù)防性治療PJS胃腸道息肉的作用，得到認(rèn)可的分子靶向藥物包括選擇性環(huán)氧合酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）抑制劑、雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，m TOR）抑制劑和表皮生長因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受體的抑制劑。以分子靶向藥物為代表的相關(guān)藥物目前尚處于探索階段，但前景光明。中醫(yī)對PJS息肉的認(rèn)識和治療有獨到之處，中藥古方“濟(jì)生烏梅丸”治療胃腸息肉有一定療效，中藥“五倍子烏梅湯”灌腸可以延緩消化道息肉的發(fā)生發(fā)展，值得臨床醫(yī)師借鑒。

對于PJS患者，合理規(guī)范的隨訪十分必要，目的在于早診斷、早干預(yù)、減少急性并發(fā)癥、及時發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。2007年馬略卡會議提出的對PJS的隨訪建議為［6］:（1）每年常規(guī)體檢包括血常規(guī)、肝功能；（2）男性患者從出生到12歲每年行睪丸檢查，如果有異常則行睪丸超聲檢查；女性患者從18歲起每月自檢乳房，25歲起每3年行宮頸涂片檢查；（3）患者8歲起行胃腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)息肉存在，每3年重復(fù)檢查胃腸鏡直至50歲；若無息肉存在，則到18歲再作胃腸鏡檢查，然后每3年重復(fù)檢查直至50歲。50歲以后每1～2年腸鏡復(fù)查；（4）從8歲起，每3年行1次膠囊內(nèi)鏡檢查。

［1］Giardiello FM，Trimbath JD.Peutz－Jeghers syndrome and management recommendations［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（4）:408－415.

［2］戴益琛，宋于剛，肖冰，等.黑斑息肉綜合征臨床病理研究52例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2008，19（5）:450－452.

［3］Robinson J，Lai C，Martin A，et al.Oral rapamycin reduces tumour burden and vascularization in Lkb1 ＋/－mice［J］.J Pathol，2009，219（1）:35－40.

［4］Trojan J，Brieger A，Raedle J，et al.Peutz－Jeghers syndrome:molecular analysis of a three generation kindred with a novel defect in theserine threonine kinase gene STK11［J］.Am J Gastroenterol，1999，94（1）:257－261.

［5］王振軍，嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉，等.黑斑息肉病LKB1基因胚系突變和腫瘤易感性研究［J］.中國胃腸外科雜志，2000，3（2）:82－84.

［6］Beggs AD，Latchford AR，Vasen HF，et al.Peutz－Jeghers syndrome:a systematic review and recommendations for management［J］.Gut，2010，59（7）:975－986.

［7］顧國利，魏學(xué)明，徐麗梅，等.Peutz－Jeghers綜合征預(yù)防性治療的研究［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（4）:380－383.

Peutz－Jeghers Syndrome:Clinical Analysis of 9 Cases

HUANG Changxi1CAI Yu21.Department of

Gastroenterology，Wuzhou Gong Ren Hospital，Wuzhou 543001，China；2.Department of Gastroenterology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective:To improve the the diagnosis and treatment of Peutz－Jeghers syndrome.Methods:The clinical data of 9 patients with Peutz－Jeghers syndrome hospitalized in Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University from 2003 to 2011 was retrospectively analyzed.Results:The age of onset ranged from 1 to 49 years old.Among them，5 cases（56%）had family histories.Six cases underwent endoscopic mucosal resection of polyps once or repeatedly，and one of them underwent small intestinal resection because of ischemic necrosis of small intestine caused by intussusception.Two cases who had to undergo surgical operation for the huge polyps denied treatment.One case developed polyp carcinoma.Conclusion:Patients with Peutz－Jeghers syndrome are more susceptible for tumors.Endoscopic therapy and regular follow－up are sound ways to reduce the incidence of complications of Peutz－Jeghers syndrome，as well as to reduce the risk of malignant tumor.

Peutz－Jeghers syndrome； Diagnosis；Treatment

R57

A

蔡瑜，E－mail:cai.yu＠zs－h(huán)ospital.sh.cn