曾小麗

四川省什邡市人民醫(yī)院ICU，四川什邡 618400

AECOPD行機械通氣時并發(fā)自發(fā)性氣胸的回顧性分析

曾小麗

四川省什邡市人民醫(yī)院ICU，四川什邡 618400

目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）行機械通氣時并發(fā)自發(fā)性氣胸的漏診和誤診率、發(fā)病誘因及死亡率，為提高診斷和治療水平提供參考依據(jù)。 方法 采用方便抽樣法分析本院ICU 2008年11月～2012年5月收治的AECOPD行機械通氣時并發(fā)氣胸患者26例，觀察漏診和誤診率，以及發(fā)生自發(fā)性氣胸的誘因和死亡率。 結(jié)果 誤診和漏診發(fā)生率為19.2%，誘因包括呼吸道感染、哮喘發(fā)作、過度用力以及無明顯誘因者，死亡率為15.38%。結(jié)論AECOPD患者容易并發(fā)自發(fā)性氣胸，誤診漏診率和死亡率均較高，需要從多方面提高對AECOPD行機械通氣患者自發(fā)性氣胸的及早診斷率。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；機械通氣；自發(fā)性氣胸；分析

自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）的并發(fā)癥之一，而且AECOPD并發(fā)氣胸時其臨床癥狀和體征無特異性，因而漏診和誤診率較高，并且由于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因基礎(chǔ)肺功能差，并發(fā)氣胸時即使肺壓縮程度較小，病情也較重，尤其是AECOPD行機械通氣治療時，若沒及時發(fā)現(xiàn)和行胸腔閉式引流，會導(dǎo)致嚴重低氧血癥，甚至很快出現(xiàn)心跳驟停，迅速死亡。所以有必要關(guān)注AECOPD行機械通氣時并發(fā)氣胸患者的臨床觀察，總結(jié)經(jīng)驗，提高及早診斷水平?，F(xiàn)將本院ICU 2008年11月～2012年5月收治的AECOPD行機械通氣時并發(fā)氣胸的26例患者的臨床結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中AECOPD并發(fā)氣胸共26例，均為AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，在ICU行機械通氣治療的患者，所有病例均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準[1]，其中，男16例，女10例，年齡56～81 歲，平均（67.0±3.5）歲。

1.2 方法

（1）漏診和誤診的判定標準：以AECOPD為第一診斷，未診斷出并發(fā)氣胸，給予治療后，病情無好轉(zhuǎn)，再經(jīng)全面檢查補充診斷并發(fā)氣胸的計算為漏診病例，而診斷為其他疾病的計算為誤診病例。（2）誘因分析：對觀察對象的發(fā)病誘因進行分析。（3）死亡率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 漏診和誤診

漏診3例，其中肺性腦病1例，支氣管哮喘1例，雙側(cè)氣胸1例；誤診2例，其中急性左心衰竭1例，急性肺栓塞1例，漏診和誤診共占氣胸總數(shù)的19.2%。

2.2 誘發(fā)因素

呼吸道感染8例（30.77%），哮喘發(fā)作2例（7.69%），呼吸機峰壓值>40 cm H2O 2例 （7.69%），過度用力者 2例（7.69%），未見明顯誘因 12例（46.15%）。

2.3 死亡情況

死亡4例（15.38%），死因皆為呼吸衰竭。

3 討論

3.1 AECOPD行機械通氣時容易發(fā)生氣胸的原因

3.1.1 AECOPD病理性質(zhì)所決定。由于COPD患者長期支氣管黏膜充血水腫、纖維增生，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞、肺泡彈性減弱，易破裂形成肺大皰。所以AECOPD導(dǎo)致自發(fā)性氣胸在臨床中常見[2]。

3.1.2 呼吸機使用不當。呼吸機壓力太高或潮氣量太大，容易使肺泡破裂，造成氣胸。

3.2 AECOPO行機械通氣并發(fā)自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)

3.2.1 臨床表現(xiàn)：（1）不能用原發(fā)疾病解釋的突發(fā)呼吸困難加重甚至意識障礙；（2）肺部新出現(xiàn)廣泛哮鳴音或突然哮鳴音增多，經(jīng)支氣管擴張藥或腎上腺皮質(zhì)激素等治療呼吸困難不能緩解者；（3）患者突然煩躁、大汗淋漓、發(fā)紺迅速加重，雙側(cè)呼吸音改變不一致者；（4）有氣管移位、局限性或患側(cè)呼吸音消失者[3]。3.2.2體征：患者突發(fā)心率>120/min，呼吸>30/min，早期血壓>140/90 mm Hg，晚期出現(xiàn)休克，SpO2<80%。

3.2.3 呼吸機的表現(xiàn)：突發(fā)呼吸頻率>30/min，吸氣峰壓>40cmH2O，平臺壓>30 cm H2O，潮氣量<8 mL/kg。

3.3 AECOPD行機械通氣并發(fā)自發(fā)性氣胸時容易發(fā)生漏診誤診的原因分析

3.3.1 臨床表現(xiàn)無特異性：AECOPD并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)與肺性腦病、支氣管哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞等疾病的表現(xiàn)相似。

3.3.2 體征無特異性。由于COPD患者肺含氣量較多，呼吸音低，與氣胸體征相似。

3.3.3 AECOPD行機械通氣并發(fā)氣胸時，沒機會到放射科做胸片或胸部CT檢查，而基層醫(yī)院又缺乏床邊X線機 。

3.4 AECOPD行機械通氣并發(fā)氣胸時病情十分兇險

因COPD患者基礎(chǔ)肺功能差，盡管氣胸壓縮肺體積僅為10%左右，也易誘發(fā)呼吸衰竭[4]，并且行呼吸機治療時，若沒針對氣胸做胸腔閉式引流，會導(dǎo)致嚴重低氧血癥，甚至很快出現(xiàn)心跳驟停。

4 小結(jié)

提高及早發(fā)現(xiàn)AECOPD行機械通氣時并發(fā)氣胸的診斷水平，需要注意以下幾點：（1）若沒有床旁胸片，不宜搬運的危重患者可進行細針診斷性胸腔穿刺。穿刺部位以病側(cè)胸壁鎖骨中線上第2～3肋間較為安全。（2）呼吸機的平臺壓超過30 cm H2O，峰壓超過 40 cm H2O，潮氣量<8 mL/kg，高壓報警，排除痰液堵塞后要考慮氣胸存在。（3）一側(cè)氣胸處理后，病情無明顯緩解，需要檢查對側(cè)是否存在氣胸。（4）加強基本理論學習和實踐，提高呼吸困難為主訴患者的鑒別診斷水平，深入對肺性腦病，支氣管哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞等常見病的學習。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]胡貴芳，曾玉瓊.COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸62例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學，2005，8（3）：172.

[3]謝昕，李寧.COPD合并自發(fā)性氣胸12例臨床誤診分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（3）：301-302.

[4]趙蘭艷.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸85例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2005，7（8）：827.

[5]陶仲為.自發(fā)性氣胸診治的五個問題[J].臨床肺科雜志，2004，9（3）：205-206.

[6]程紅，邵華軍，裴詠楨，等.老年自發(fā)性氣胸52例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2006，11（6）：778-779.

A retrospective analysis of AECOPD patients who complicated spontaneous pneumothorax when treated by mechanical ventilation

ZENG Xiaoli
ICU of People's Hospital of Shifang City in Sichuan Province,Shifang 618400,China

Objective To provide reference to improving the diagnosis and treatment by analyzing the rate of missed diagnosis and misdiagnosis,the predisposing factors and the death rate on AECOPD patients who complicated spontaneous pneumothroax when treated by mechanical ventilation.Methods The rate of missed diagnosis and misdiagnosis were analyzed,the predisposing factors and the death rate on 26 patients who complicated spontaneous pneumothroax when treated by mechanical ventilation from ICU department of our hospital from November 2008 to May 2012.Results The rate of missed diagnosis and misdiagnosis was 19.2%,the predisposing factors included respiratory tract infection,asthma attack,excessive force and no apparent reasons,the death rate was 15.38%.Conclusion AECOPD patients are in high risk of complicating spontaneous pneumothroax,the rate of missed diagnosis and misdiagnosis is high which need improving the rateofearlydiagnosisofspontaneouspneumothroaxonAECOPDpatientswhotreatedmechanicalventilationfromeveryaspects.

Acute chronic obstructive pulmonary disease;Mechanically ventilation;Spontaneous pneumothorax;Analysis

R561.4

B

1674-4721（2012）11（c）-0167-02

2012-08-22 本文編輯；郭靜娟）