王衛(wèi)華

(浙江省寧波市第二醫(yī)院北郊院區(qū)藥劑科，浙江 寧波 315010)

近年來，為緩解群眾“看病難”這一難題，寧波市政府、衛(wèi)生局等部門采取了醫(yī)院收支兩條線、藥品總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強藥品集中招標(biāo)采購、順加作價等方案，但最終沒能從根本上遏制藥費支出的上漲。2008年，寧波市出臺了全國首個廉價藥物制度，采用財政補助的方式來彌補醫(yī)療機構(gòu)因使用廉價藥物而減少的純收入。4年時間過去了，這項制度執(zhí)行得怎么樣，是否為老百姓帶來了實惠，暴露出哪些問題，需要如何改進完善，筆者試從藥學(xué)工作者的角度進行分析和再評價。

1 制度概況

2008年1月10日，寧波市衛(wèi)生局聯(lián)合財政局、勞動和社會保障局出臺了《寧波市市級醫(yī)院使用廉價藥物經(jīng)費補助實施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，決定對使用“浙江省第一批常用低價藥品”(384種)及逐步擴大的廉價藥品目錄范圍、銷售最小包裝單位價格在30元及以下的藥品而減少收入的醫(yī)院予以財政補助，以藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例(簡稱藥比)、每門診人次藥品費、每住院床日藥品費、廉價藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例(簡稱廉比)作為考核指標(biāo)，補助經(jīng)費實行按季預(yù)撥，年末按實結(jié)算。醫(yī)院使用廉價藥物減少純收入數(shù)=[(每門診人次藥品費控制數(shù)-實際每門診人次藥品費)×本年(本季)止累計門診人次數(shù)+(每住院床日藥品費控制數(shù)-實際每住院床日藥品費)×本年(本季)止累計住院床日數(shù)]×西藥(中成藥)綜合購銷差價率。藥比和廉比達到控制指標(biāo)的，對使用廉價藥物減少的純收入給予補助;沒有達到控制指標(biāo)的，每升或降1個百分點扣相應(yīng)補助經(jīng)費的2%;實際每門診人次藥品費(實際每住院床日藥品費)不低于每門診人次藥品費控制數(shù)(每住院床日藥品費控制數(shù))的，不予補助。

補助經(jīng)費實行按季預(yù)撥，年末按實結(jié)算。市級醫(yī)院根據(jù)每年下達的控制指標(biāo)，于下一季度首月15日前，將上一季度考核控制指標(biāo)的執(zhí)行情況報市衛(wèi)生和財政部門，經(jīng)審核后給予補助。市級醫(yī)院使用廉價藥物達到控制指標(biāo)的，醫(yī)療保險結(jié)算定額使用不足的，醫(yī)療保險基金在按實支付的基礎(chǔ)上，對不足部分按一定比例給予補助，并且不影響新年度醫(yī)療保險結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的確定。對于使用廉價藥物制度執(zhí)行較好的醫(yī)院，在上述補助的基礎(chǔ)上，另行給予適當(dāng)補助。

2 取得的成效

《辦法》實施的第一年即取得了可喜的成績。據(jù)俞敏炎[1]統(tǒng)計，2008年全年(包括未實施廉價藥物制度的1～2月)，9家市級醫(yī)院廉比平均值即達到35.92%，其中4家綜合性醫(yī)院有3家達到了35%的控制指標(biāo);每門診人次藥品費和每住院床日藥品費9家市級醫(yī)院平均分別下降了4.95%和2.69%，4家綜合性醫(yī)院最高降幅達10.8%和5.31%，徹底扭轉(zhuǎn)了藥費上漲的態(tài)勢。9家市級醫(yī)院全年減少藥品收入10264.9萬元，發(fā)放財政補助2242萬元。4年過去了，《辦法》中確定的藥比下降到50%以下，廉比提高12%的目標(biāo)已基本實現(xiàn)，而且廉價藥物制度的適用范圍也由原先的9家市級醫(yī)院推廣至基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，確保了廉價藥物在全市醫(yī)療機構(gòu)的廣泛使用，有效地控制了藥費的上漲。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2011年9月，全市減少藥品費用5億多元，先后發(fā)放財政補助近1億元。在此基礎(chǔ)上，全市部分醫(yī)院也開始著手臨床路徑方案的設(shè)置，對那些常見的、可以做到規(guī)范化治療的疾病制訂合理的臨床治療路徑，進一步確保廉價藥物在這些疾病診療過程中的常規(guī)使用，使這一制度能夠在臨床實際工作中得到落實和完善。

3 存在的問題

3.1 廉價藥物標(biāo)準(zhǔn)問題

毫無疑問，將浙江省第一批常用低價藥品作為廉價藥物沒有任何問題。但將最小包裝單位價格在30元及以下的藥品作為廉價藥物，筆者認為并不十分合理，還應(yīng)該根據(jù)劑型、包裝數(shù)和使用方法進行細分。例如，有的口服劑型藥物作為廉價藥物是因為包裝數(shù)少，雖然價格在30元以下，但由于可服用天數(shù)少，患者每日藥費并不一定比包裝數(shù)大、價格高于30元的非廉價藥物低;有的注射劑型藥物作為廉價藥物，是因為劑量小，雖然價格在30元以下，但由于用量大，患者單次使用藥費并不一定比劑量大、價格高于30元的非廉價藥物便宜。如此一來，患者反而是使用非廉價藥物的藥費便宜，對患者更有利。

3.2 特殊病種的藥物治療問題

目前有很多疾病沒有成熟的藥物治療方法，治療這些疾病的藥物往往偏貴，遠遠超出30元的廉價藥物標(biāo)準(zhǔn)。如肝炎患者抗病毒治療，國際上公認的治療方案一種是口服核苷類似物，另一種是定期注射干擾素，而常用的核苷類似物(如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋)價格均在150元以上，而長效干擾素則接近2 000元/支。這就會導(dǎo)致醫(yī)生不愿意開這些藥，影響疾病治療;另一方面，由于單次配藥量極少，患者往往需要頻繁往返醫(yī)院配藥，交通費、掛號費都無形中增加。

3.3 外配處方大量增加

因為要完成藥比、廉比控制指標(biāo)，部分臨床必需使用的非廉價藥物在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的使用受限，由此出現(xiàn)了外配處方大量增加的現(xiàn)象。筆者并不是說外配就不好，但目前社會藥店條件、管理水平參差不齊，不能保證患者得到國家規(guī)定的藥學(xué)服務(wù)，也不能完全保證藥品的來源和質(zhì)量。如果被不法分子利用，勢必會造成不和諧的現(xiàn)象。

3.4 招標(biāo)問題

為了既能在藥品集中采購招標(biāo)中中標(biāo)，又能使零售價控制在30元以內(nèi)，從而進入醫(yī)療機構(gòu)，很多藥品企業(yè)便將投標(biāo)價格盡量壓低。這本是一個好現(xiàn)象，但在部分藥品中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)無利可圖時就會廢標(biāo)，以車間改造、流水線升級等為由不予供貨。

3.5 部分地方出現(xiàn)造假現(xiàn)象

為了降低藥比、增加廉比，一些醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了一些特別便宜的處方，如出現(xiàn)一張?zhí)幏絻H僅開1張創(chuàng)可貼(苯扎溴銨貼)、1粒安乃近片或者1片去痛片的現(xiàn)象，住院病區(qū)則出現(xiàn)了僅住一天院、做幾個化驗就出院的“一日游”現(xiàn)象，其目的是為了提高床位周轉(zhuǎn)率和降低每床日費用。

4 改進建議

針對廉價藥物補助制度運行中存在的問題，筆者建議:將“最小包裝單位”這一標(biāo)準(zhǔn)改為“每日(次)費用”，具體限制金額則需要政府部門測算，這樣才能真正減少患者的藥費支出;召集臨床專家制訂一個特殊藥品目錄，目錄內(nèi)的藥品在指定的醫(yī)療機構(gòu)或科室使用不計入藥比和廉比測算;加強對外配處方的審核，盡可能多地向患者交待外配藥物的使用方法、注意事項等內(nèi)容，同時藥監(jiān)部門加強對社會藥店的監(jiān)管和處方藥流通過程的核查;進一步完善全省藥品集中招標(biāo)采購制度，對廢標(biāo)品種進行核查處理，確保藥品供應(yīng);加強對醫(yī)療機構(gòu)的的督查，切實落實廉價藥物補助制度，降低藥價，讓利于民。

雖然廉價藥物補助制度還存在這樣那樣的問題，但確實是一種行之有效的降低藥費的方法。經(jīng)過4年的貫徹執(zhí)行，寧波市老百姓看病費用在不同程度上有一定的下降。認真總結(jié)經(jīng)驗和分析問題，有利于相關(guān)部門在以后的工作中不斷加以改進和完善，制定出一個能造福于老百姓的好制度。

[1]俞敏炎.寧波市4家綜合性醫(yī)院實施廉價藥物制度的效果評測[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009(8):21-22.