左小宏，傅立新，申 昕，邊興坤

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

中風(fēng)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，近些年隨著社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，中風(fēng)的發(fā)病率也在不斷增高，發(fā)病年齡在降低，據(jù)世界衛(wèi)生組織公布數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率為250人/10萬人口，居世界第2位，我國(guó)居民第3次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已排在國(guó)民死因的第1位［1］。尿潴留為中風(fēng)后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于中風(fēng)急性期［2］。西醫(yī)常采用導(dǎo)尿術(shù)治療，雖然能迅速緩解癥狀，但易誘發(fā)泌尿系感染，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加病人的痛苦，妨礙病人中風(fēng)后肢體癱瘓的康復(fù)訓(xùn)練。近年來，針灸治療本病取得了顯著成果，但尚缺乏針刺治療中風(fēng)后尿潴留的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，筆者采用循證醫(yī)學(xué)的方法，評(píng)價(jià)了針刺治療中風(fēng)后尿潴留的療效，為進(jìn)一步研究提供了臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(CCT)，無論是否采用盲法;②研究對(duì)象：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，經(jīng) CT或MRI檢查確診為中風(fēng)病，且伴有尿潴留癥狀，尿潴留癥狀出現(xiàn)時(shí)間不限，患者年齡、性別、病歷來源不限;③干預(yù)措施：治療組用針刺療法，針具材料、選穴、針法、留針時(shí)間、療程不限，如果配合其他非針刺療法，兩組的非針刺療法必須相同，對(duì)照組采用非針刺療法;④評(píng)價(jià)指標(biāo)為治愈率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為非腦血管病引起的尿潴留;②文獻(xiàn)無對(duì)照組;③治療組和對(duì)照組都用針刺治療，只是穴位和手法不同;④有明顯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

1.2 收集資料

電子檢索 CNKI(1979～2011年)、VIP(1989～2011年)、VF(1998～2011年)、CBM(1978～2011年)、手工檢索天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫(kù)及相關(guān)會(huì)議論文集。檢索詞：針刺、針灸、中風(fēng)、腦卒中、腦梗死、腦血管病、腦出血、偏癱、腦血管意外、尿潴留、癃閉、排尿障礙。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 數(shù)據(jù)提取 首先由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行全文仔細(xì)閱讀，保留真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后兩位研究者交叉核對(duì)納入結(jié)果，如遇分歧難以確定是否可納入時(shí)通過討論或由第3位研究者決定是否可以納入，必要時(shí)聯(lián)系文章的作者確定研究的實(shí)施過程。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究均采用Jadad(1996)［4］，3項(xiàng)5分制評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，經(jīng)評(píng)估后得分為0～2分者被認(rèn)為是低質(zhì)量研究，得分為3～5分者為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager4.2.10版本軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，當(dāng)異質(zhì)性結(jié)果為P＞0.05時(shí)所納入的研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P≤0.05時(shí)，存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)表示，連續(xù)變量則用權(quán)重均差(WMD)表示，95%的可信區(qū)間(CI)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)表性偏倚的檢測(cè)用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

共檢索到針刺治療中風(fēng)后尿潴留的相關(guān)文獻(xiàn)111篇，經(jīng)過閱讀文題、摘要、全文后，按照上文提到的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)8篇，基本情況見表1，103篇被排除。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的8篇文獻(xiàn)中，①基線情況：4篇文獻(xiàn)交代基線具有可比性，4 篇［5、9、11、12］未提及;②隨機(jī)方法：1［11］篇隨機(jī)不明，其余均提及隨機(jī)分組，3［6、8、10、］篇描述具體隨機(jī)方法，其余隨機(jī)方法未提及;③分配方案隱藏：均未描述;④盲法：均未描述;⑤失訪/退出：均未描述。Jadad評(píng)分普遍不高，屬于低質(zhì)量研究，見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)論

將8篇文獻(xiàn)按照治愈率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 χ2=7.18，P=0.41 ＞0.05，I2＜50%，表明所納入的8個(gè)研究之間無異質(zhì)性，因此用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果見圖1，因菱形落在垂線右側(cè)，所以結(jié)論是治療組對(duì)中風(fēng)后尿潴留的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組比較，合并OR值為3.06，95%可信區(qū)間 CI為［2.19，4.27］，整體效果檢驗(yàn) Z=6.57，P＜0.00001，表明兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 針刺治療中風(fēng)后尿潴留療效Meta分析

2.4 發(fā)表性偏倚

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求，應(yīng)全面收集已發(fā)表和未發(fā)表的研究報(bào)告，因本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的8個(gè)研究均為已發(fā)表文獻(xiàn)，所以應(yīng)繪制漏斗圖以了解文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚，如果沒有偏倚，圖形呈對(duì)稱狀，如果存在偏倚，則圖形不對(duì)稱。對(duì)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的漏斗圖，見圖2，圖形不對(duì)稱，說明存在發(fā)表偏倚。

圖2 發(fā)表偏倚分析

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入8個(gè)研究，共計(jì)684例患者，總體研究質(zhì)量不高，只有3個(gè)研究描述了隨機(jī)分組方法，其余研究?jī)H提及隨機(jī)或隨機(jī)不明，只有4個(gè)研究提及基線的可比性，所有研究均未明確是否采用盲法，均未描述分配方案隱藏，均未描述失訪與退出情況，Jadad評(píng)分不高。納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量偏少，且均為已發(fā)表文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)。所以，盡管Meta分析結(jié)果表明針刺治療中風(fēng)后尿潴留的療效優(yōu)于其它治療方法，但研究質(zhì)量偏低，由于在隨機(jī)分組方法、盲法、隨訪時(shí)間等方面的不明確，評(píng)價(jià)結(jié)果的論證強(qiáng)度不高。綜上所述，針刺治療中風(fēng)后尿潴留的療效還需高質(zhì)量、多中心、大樣本、長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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