席智杰，梁倩倩，王擁軍△，施 杞，梁茂新

(1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海200032;4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110032)

頸型頸椎病是頸椎病的初始階段，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致其他類(lèi)型頸椎病，故此階段是防治頸椎病的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。耳針療法是針灸學(xué)的重要組成部分，已被廣泛應(yīng)用于多種疼痛的輔助治療［1～3］。此法方便易行，富有社區(qū)推廣應(yīng)用前景。目前，耳針治療頸型頸椎病的RCT研究卻很少［4］，尚無(wú)耳針治療頸型頸椎病的成本效果分析。本研究采用隨機(jī)對(duì)照單盲試驗(yàn)評(píng)價(jià)了耳針治療頸型頸椎病的短期療效，并進(jìn)行了成本效果分析，力圖為耳針治療頸椎病提供一定借鑒作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

病例來(lái)源于2008年11月至2009年7月上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所門(mén)診就診的頸項(xiàng)型椎病患者，筆者在針灸經(jīng)絡(luò)研究所大廳張貼了免費(fèi)治療的招募海報(bào)，連續(xù)招募了8個(gè)月，共招募到愿意參加本研究的頸型頸椎病患者121例，符合納入者共96例。

1.2 患者的基線特征

96例符合納入標(biāo)準(zhǔn)并愿意入組的患者，被隨機(jī)分配到耳針組和假耳穴組。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病程各基線特征方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)以《臨床診療指南/疼痛學(xué)分冊(cè)》中有關(guān)頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①知情同意并簽署知情同意書(shū)者;②符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～70歲的男性或女性;③過(guò)去12個(gè)月內(nèi)沒(méi)有脊柱外科手術(shù)史;④影像學(xué)檢查除外脊柱骨折、脫位、脊柱先天畸形、脊柱結(jié)核、脊柱側(cè)凸、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊髓腫瘤、骨質(zhì)疏松等脊柱病變;⑤除外內(nèi)臟、心理等疾患所致頸痛;⑥治療期間同意不接受其它相關(guān)治療方法的(包括藥物);⑦VAS＞5分者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡小于18歲或超過(guò)70歲者;②近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)或正在參加其它臨床研究者;③近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)或正在接受其它影響療效判定治療方法者;④近3周內(nèi)發(fā)生骨折、脫位、皮膚破損及嚴(yán)重傳染性皮膚病患者;⑤合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、結(jié)核、椎體畸形、腫瘤及精神病患者和術(shù)后患者;⑥有神經(jīng)根受壓癥狀者;⑦妊娠或準(zhǔn)備妊娠的女性;⑧有阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及酒精濫用史者;⑨不愿意拍攝CT、MRI或X線片者;○10耳部有感染或明顯畸形者;○11有針灸治療史者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;③未完成1次治療者;④無(wú)任何記錄者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

耳針組采用的耳穴：頸椎穴、神門(mén)穴和枕穴，假耳穴組假耳穴的定位在上述3個(gè)穴位相平行的耳輪上，對(duì)應(yīng)取3個(gè)位置為假耳穴，兩組均采用由吳江市神力醫(yī)療衛(wèi)生材料有限公司生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌撳針干預(yù)。撳針規(guī)格：0.22×1.3;撳針批號(hào)：08028。所有患者均采用左側(cè)耳廓埋針，耳穴皮膚消毒先用2%碘酒消毒，再用75%酒精消毒并脫碘。左手固定耳廓，繃緊埋針處皮膚，右手用無(wú)菌鑷子夾住無(wú)菌撳針針柄，輕輕刺入所選穴位皮內(nèi)，刺入針體的2/3，用撳針自帶的針尾膠布固定。埋針1 h后移除撳針?；颊吒鶕?jù)疼痛程度自主配合服用西樂(lè)葆(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20030099，規(guī)格：100 mg×10粒)，每次最低劑量100 mg，每日兩次，并記錄用藥量。埋針治療1周進(jìn)行療程療效評(píng)價(jià)。

2.2 療效評(píng)定

治療1周時(shí)，筆者采用了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·骨傷科卷》所規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：原有頸型頸椎病諸癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作;好轉(zhuǎn)：原有頸型頸椎病癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善;未愈：癥狀無(wú)改善。以治愈率和好轉(zhuǎn)率合計(jì)計(jì)算有效率作為療效結(jié)果。

2.3 成本確定

研究所計(jì)入的成本均按直接成本計(jì)算，包括：掛號(hào)費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)用。因本試驗(yàn)均為上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所的門(mén)診病例，沒(méi)有床位費(fèi)計(jì)入，除檢查費(fèi)(頸椎正側(cè)位X線片按上海市三級(jí)甲等醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)計(jì)算)外，其余所有相關(guān)費(fèi)用均按照上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。其中掛號(hào)費(fèi)每次7.0元，只需第1次掛號(hào);檢測(cè)費(fèi)：患者拍X線平片的費(fèi)用，均按上海市三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為150.0元;治療費(fèi)：耳針治療每次7.0元，共治療3次，合計(jì)21.0元;西樂(lè)葆每盒41.0元，凡是服用了該藥的患者，均按41.0元計(jì)入;其他費(fèi)用包括不良事件的直接治療成本，本研究只有1例患者出現(xiàn)了耳廓及頸部的異常疼痛，移除耳針后自然緩解，沒(méi)有特殊處理，所以總計(jì)為0元。

2.4 結(jié)局指標(biāo)

①成本效果比(Cost-effectiveness ratio，C/E)，本研究的C/E表示為：C/E=直接成本/(治療后的療效均值-治療前的療效均值)。

②增量成本效果比(Incremental cost effectiveness ratio，ICER)，本研究的ICER定義為耳針組相對(duì)于假耳穴組的增量成本與增量效果之比。對(duì)于治療后60 min的成本效果分析(Cost-effectiveness analysis，CEA)，由于兩組成本相同，所以沒(méi)有計(jì)算ICER。

2.5 分析方法

2.5.1 統(tǒng)計(jì)方法

2.5.1.1 基線資料比較 對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)，以例數(shù)(N)、均數(shù)(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)差(Std)、中位數(shù)(Med)、上四分位數(shù)(Q1)、下四分位數(shù)(Q3)做描述性統(tǒng)計(jì)分析。兩組組間比較，先對(duì)變量分布采用探索分析進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)。變量服從正態(tài)分布，用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn);非正態(tài)分布時(shí)，用Mann-Whitney U Test秩和檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計(jì)分析。兩組組間比較，用 χ2檢驗(yàn)。

2.5.1.2 療效比較 對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計(jì)分析。兩組組間比較，用χ2檢驗(yàn);對(duì)等級(jí)資料，采用Ridit分析。

2.5.2 使用軟件

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，Excel 2007對(duì)成本和效果進(jìn)行了計(jì)算，TreeAge Pro 2009決策分析軟件構(gòu)建了決策樹(shù)，進(jìn)行了成本效果分析及敏感性分析，并采用該軟件繪制了相關(guān)圖片。

3 結(jié)果

3.1 直接成本的構(gòu)成

兩組病例的直接成本構(gòu)成及均值見(jiàn)表2，耳針組的治療成本均值為182.26，假耳穴組為178.97，耳針組高于假耳穴組。

表2 兩直接成本(元/次)構(gòu)成比較

3.2 效果的確定

治療1周時(shí)，耳針組與假耳穴組相比，有效率分別為68.8%和 54.2%，P ＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 耳針組與假耳穴組療效比較

3.3 決策樹(shù)

該決策樹(shù)的結(jié)局節(jié)指標(biāo)為直接成本均值，機(jī)會(huì)節(jié)概率為有效率和無(wú)效率，#代表互補(bǔ)概率，其中耳針組的有效率高于假耳穴組。耳針組有效的結(jié)局節(jié)直接成本均值為183.26元，無(wú)效的直接成本均值為178.00元，假耳穴組的結(jié)局節(jié)182.50元，無(wú)效的直接成本均值為177.27元，可以看出，耳針組有效的結(jié)局節(jié)的直接成本均值高于假耳穴組，其無(wú)效的直接成本也高于假耳穴組，見(jiàn)圖1。

圖1 耳針組與假耳穴組直接成本及其概率構(gòu)成之決策樹(shù)

3.4 期望成本的返算

筆者對(duì)決策節(jié)neck pain進(jìn)行了返算，結(jié)果表明耳針組的期望成本為182.26元，假耳穴組的期望成本為178.97元，耳針組的期望成本高于假耳穴組。

3.5 CEA 結(jié)果

治療1周的CEA表明耳針組的C/E低于假耳穴組，但 ICER 為 22.00，見(jiàn)表3、圖2。

表3 兩組的CEA結(jié)果比較

圖2 兩組的CEA結(jié)果

3.6 敏感性分析結(jié)果

對(duì)兩個(gè)機(jī)會(huì)節(jié)的概率和平均成本分別作了單變量和雙變量敏感性分析，圖3是定義好敏感性分析變量的決策樹(shù)。

圖3 定義好敏感性分析變量的耳針治療頸型頸椎病決策樹(shù)

3.6.1 單變量敏感性分析

基于上述四個(gè)變量進(jìn)行了單變量敏感性分析，基于 effective_payoff、ineffective_payoff、sham_effetivenes、sham_ineffetivenes 4個(gè)成本變量的C/E的敏感性分析表明這四個(gè)變量在各自的變化范圍內(nèi)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性沒(méi)有影響?；诟怕首兞?p_effectiveness、p_ineffectiveness、p_sham_effectiveness及其 p_sham_ineffectiveness的C/E的敏感性分析表明只有p_ineffectiveness對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性沒(méi)有影響外，其余幾個(gè)概率變量對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性均有影響，但在10%的浮動(dòng)范圍內(nèi)無(wú)影響，見(jiàn)圖4～圖11。

3.6.2 影響分析

采用旋風(fēng)圖分析，旋風(fēng)圖將各敏感參數(shù)對(duì)結(jié)果的影響按其敏感性大小從大到小進(jìn)行排序，結(jié)果表明變量effective_payoff對(duì)結(jié)果的影響最大，其次是變量p_effectiveness，后面依次是變量p_ineffectiveness，變量p_sham_ineffectiveness，變量 ineffective_payoff，變量 p_sham_effectiveness，變量 sham_ineffectiveness，變量sham_ineffectiveness，見(jiàn)圖 12。

圖4 耳針組有效病例直接成本單變量敏感性分析

圖5 耳針組有效病例有效率單變量敏感性分析

圖6 假耳穴組有效病例直接成本單變量敏感性分析

圖7 假耳穴組有效病例有效率單變量敏感性分析

圖8 耳針組無(wú)效病例直接成本單變量敏感性分析

圖9 假耳穴組無(wú)效病例直接成本單變量敏感性分析

圖10 耳針組無(wú)效病例無(wú)效率單變量敏感性分析

圖11 假耳穴無(wú)效病例無(wú)效率單變量敏感性分析

圖12 耳針組與假耳穴組直接成本、概率構(gòu)成的敏感性篩選結(jié)果

3.6.3 雙變量敏感性分析

根據(jù)旋風(fēng)圖分析的結(jié)果，對(duì)敏感性影響較大的3個(gè)變量?jī)蓛山M合進(jìn)行了雙變量敏感性分析，結(jié)果表明當(dāng)變量p_effectiveness與effective_payoff一起變化時(shí)，p_effectiveness變量小于0.5時(shí)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性有影響，見(jiàn)圖13。當(dāng)變量 effective_payoff與 p_ineffectiveness一起變化時(shí)，變量effective_payoff小于203.5時(shí)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性無(wú)影響，見(jiàn)圖14。當(dāng)變量p_effectiveness與p_ineffectiveness一起變化時(shí)，變量p_effectiveness小于0.7是對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性有影響，見(jiàn)圖15。

圖13 耳針組有效病例直接成本、概率雙變量敏感性分析

圖14 耳針組有效、無(wú)效病例直接成本雙變量敏感性分析

圖15 耳針組有效、無(wú)效概率雙變量敏感性分析

4 討論

在過(guò)去的10年中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)取得了快速的發(fā)展，其研究領(lǐng)域不僅涉及到經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)，而且其應(yīng)用過(guò)程中還要考慮政策制定者的觀點(diǎn)［5］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對(duì)于臨床研究，其主要的目的就是比較可選擇性方案的療效差異，而對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重視程度則顯得不夠。對(duì)于臨床研究，有學(xué)者提出合并考慮成本效果比單獨(dú)考慮臨床療效顯得更重要［6］。成本效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)是一種用來(lái)比較衛(wèi)生保健干預(yù)成本和獲益的技術(shù)，評(píng)價(jià)這種干預(yù)措施是否值得應(yīng)用［7］。CEA現(xiàn)已作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最有力的評(píng)價(jià)工具，用于來(lái)定性定量推斷干預(yù)的最佳資源配置途徑［8］。循證醫(yī)學(xué)背景下，一個(gè)好的中醫(yī)臨床醫(yī)生所提供給患者的治療方案應(yīng)該是必要、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的。在每日的臨床診治過(guò)程中，一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生能給頸型頸椎病的患者提供多種治療方案，比如針灸、推拿、中藥等，但在這些治療方法中，哪種治療方法其療效最可靠?哪一種治療方案最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠?哪一種治療方案可兩者兼得?很少有中醫(yī)臨床醫(yī)生能夠給出明確的答復(fù)，這是因?yàn)槟壳坝嘘P(guān)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)不多，系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的報(bào)道更少。本研究的目的是通過(guò)CEA的方法進(jìn)行耳針治療頸型頸椎病的臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，試圖為耳針治療頸型頸椎病的臨床決策提供一定參考。

最佳方案的選擇不僅要療效可靠，而且成本也要符合經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。在臨床工作中選擇干預(yù)方案時(shí)，要注意選用療效肯定且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法。憑借CEA等經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法作出最佳決策方案，服務(wù)于患者。本研究的結(jié)果表明耳針組較假耳穴組更符合臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)要求。由于C/E相對(duì)較小者為較優(yōu)選擇，治療后1周的C/E也是耳針組小于假耳穴組，表明耳針組在療效和臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)方面優(yōu)于假耳穴組。治療后1周時(shí)耳針組相對(duì)于假耳穴組的ICER為22，是一正值表明每增加一個(gè)單位的療效值需要支付額外的22元，患者可自己的意愿決定是否選用。

本研究單變量敏感性分析結(jié)果表明耳針組與假耳穴組有效的病例所支付的成本及p_ineffectiveness對(duì)CEA的結(jié)果無(wú)影響，而其余概率在一定的范圍內(nèi)對(duì)結(jié)果有影響。雙變量敏感性分析結(jié)果表明p_effectiveness變量小于0.5時(shí)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性有影響。變量effective_payoff小于203.5時(shí)對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性無(wú)影響。單變量敏感性分析在參數(shù)選擇上彈性較大，結(jié)果易于解釋和理解，通常采用某些指標(biāo)上下波動(dòng)一定的百分比后，重新計(jì)算成本、C/E和ICER。但該方法在某些方面考慮不足，應(yīng)用有所局限。雙變量敏感性分析和多變量敏感性分析能從一定程度上克服了單變量敏感性分析的不足，但雙變量維敏感性分析的結(jié)果必須用圖形表示，否則結(jié)果很難解釋。

由于受各種條件限制，本研究的成本構(gòu)成不是很全面。對(duì)于間接成本和無(wú)形成本無(wú)法計(jì)算，所以筆者常規(guī)采用了直接成本計(jì)算。對(duì)于直接成本的計(jì)算，檢查費(fèi)以上海市三級(jí)甲等醫(yī)院的X線片收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)，而其他費(fèi)用均按上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，所以成本的代表性有一定的局限性。

本研究的干預(yù)方法由于假耳穴組的干預(yù)類(lèi)似于安慰治療，其目的主要是評(píng)價(jià)耳針治療頸型頸椎病有穴位特異性，結(jié)果表明假耳穴的療效比耳穴的療效要差，所以耳針治療選穴取穴一定要準(zhǔn)確才能提高療效，要說(shuō)明其真正的應(yīng)用價(jià)值，今后的研究應(yīng)該設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組進(jìn)行比較。

綜上所述，耳針治療頸型頸椎病療效可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得推廣應(yīng)用。

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