周翠俠，胡永善，崔 曉，倪歡歡，吳 佶，史駿超

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海200051;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040)

腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是在智能獲得充分發(fā)展之后，由于腦卒中的損害而造成的智能衰減，以記憶力減退最為明顯，可保留部分智能如理解判斷力。MCI會(huì)影響患者接受康復(fù)治療主動(dòng)性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用腦血管擴(kuò)張劑、親智能藥、促進(jìn)腦組織對(duì)氧利用的藥物及康復(fù)訓(xùn)練等方法［1］，但現(xiàn)有的治療方法尚不能有效改善腦卒中后MCI病程進(jìn)展，且價(jià)格昂貴，限制其臨床應(yīng)用。而腦卒中后MCI的中醫(yī)治療近來發(fā)展較快，療效較好，本研究旨在探索采用針?biāo)幗Y(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中后MCI患者認(rèn)知功能和綜合功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2010年1月至2012年1月我院康復(fù)科住院的腦卒中后MCI患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分為中藥組、針刺組、針?biāo)幗M，每組30例。治療前各組間性別、年齡、病程及卒中性質(zhì)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組一般情況 (n=30)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］，全部病例均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗塞或腦出血;②MCI的診斷需同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用改良長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)測定患者智能，15分≤HDS評(píng)分≤24分者［3］為輕度認(rèn)知障礙;為了與Alzheimer癡呆(AD)鑒別，采用修正海切斯基缺血評(píng)分量表(Hachinski Ischemic scale，HIS)評(píng)分≥7分［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng) -癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］。痰瘀痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①遇事善忘，智能減退;②語言遲緩，神思欠敏，表情呆鈍，或頭沉如裹;③舌苔白膩，脈滑，或舌上有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識(shí)清醒，查體合作;③年齡在40～80歲，中風(fēng)病程在3個(gè)月以上，1年以內(nèi)者;④患者知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有癡呆或精神疾病、癲癇病史者;②因頭部外傷等其他腦部病變導(dǎo)致認(rèn)知障礙者;③正在服用精神科藥物或?qū)φJ(rèn)知障礙有影響的藥物;④合并活動(dòng)性肝病、心力衰竭、呼吸衰竭或其他疾病急性期;⑤嚴(yán)重智能障礙、言語障礙不能交談?wù)?⑥不適宜接受針灸、中藥治療者;⑦外地?zé)o法隨訪者等。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有病例均予相應(yīng)的對(duì)癥藥物(如控制血壓、血糖等)治療，并根據(jù)患者具體存在的認(rèn)知障礙情況設(shè)計(jì)針對(duì)性的個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：包括：①計(jì)算力訓(xùn)練：設(shè)計(jì)一些與日常生活相關(guān)的練習(xí)讓患者計(jì)算，如模擬在超市里買東西、在飯店里點(diǎn)菜等;②記憶力訓(xùn)練：選取患者有興趣的內(nèi)容，讓其短文復(fù)述、背數(shù)、倒背數(shù)字、圖片記憶、詞語配對(duì)、圖像再生等;③注意力訓(xùn)練：視覺跟蹤、猜測游戲、刪除游戲、電腦游戲等;④執(zhí)行及解決問題的能力：安排與患者日常生活相關(guān)的問題讓其參與，如分蛋糕、行程安排等;⑤失用癥、失認(rèn)癥訓(xùn)練：對(duì)于某些患側(cè)忽略的患者讓其多進(jìn)行跨越中線的訓(xùn)練、對(duì)忽略側(cè)肢體進(jìn)行各種感覺刺激、站在忽略側(cè)對(duì)患者講話等;對(duì)視覺失認(rèn)者可以反復(fù)訓(xùn)練患者辨別物品、形狀、顏色等。對(duì)失用癥者則把日常生活中的各種動(dòng)作分解練習(xí)，然后訓(xùn)練連續(xù)動(dòng)作，并手把手指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練;對(duì)意念運(yùn)動(dòng)性失用者則多利用其下意識(shí)的動(dòng)作及多用言語指導(dǎo)。每天1次，每次30 min，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 分組治療

2.2.1 中藥組 采用補(bǔ)陽還五湯合滌痰湯加減。組成：生黃芪30 g、黨參30 g、赤芍9 g、川芎9 g、地龍6 g、當(dāng)歸9 g、桃紅各6 g、半夏9 g、陳皮 9 g、膽南星 9 g、菖蒲15 g、遠(yuǎn)志15 g、枳實(shí)9 g、甘草6 g。服法：上方加水400 ml先煎 30 min，取汁 150 ml，然后二煎加水300 ml，取汁150 ml，最后二煎混合，日1劑，分2次口服。10次為一療程，共3個(gè)療程。

2.2.2 針刺組 取穴：百會(huì)、四神聰、人中、豐隆、足三里。操作：患者仰臥位，75%酒精常規(guī)消毒針刺部位。百會(huì)、四神聰、人中均采取平補(bǔ)平瀉針刺手法。豐隆采用針尖逆經(jīng)絡(luò)循行方向，重刺瀉法。足三里采用針尖順經(jīng)絡(luò)循行方向，輕刺補(bǔ)法，在治療時(shí)，患者穴位處應(yīng)出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺，或局部肌肉有節(jié)律性收縮。每次20 min，每日1次，10次為一療程，共3個(gè)療程。

2.2.3 針?biāo)幗M 同時(shí)予針刺組和中藥組相同的針刺、中藥治療。

3 觀察指標(biāo)和評(píng)定方法

所有患者分別于入組時(shí)、3療程(30天)結(jié)束后各評(píng)定1次HDS量表和FCA量表［7］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);治療后組間比較用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 治療前后HDS量表積分變化情況

治療前3組HDS積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.01)。治療后組間比較，針?biāo)幗M分別與針刺組、中藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組治療前后HDS積分比較(s，單位：分)

表2 3組治療前后HDS積分比較(s，單位：分)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針?biāo)幗M比較，#P ＜0.05。

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5.2 治療前后FCA量表總積分變化情況

治療前3組FCA量表總積分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。治療后組間比較，針?biāo)幗M與針刺組、中藥組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.01);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組治療前后FCA量表積分比較(s，單位：分)

表3 各組治療前后FCA量表積分比較(s，單位：分)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針?biāo)幗M比較，##P ＜0.01。

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5.3 治療前后FCA量表積分中運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能變化情況

治療前各組FCA量表中有關(guān)運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能的積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較(均P＜0.01)。治療后組間比較，針?biāo)幗M與中藥組、針刺組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具體見表4、表5。

表4 各組治療前后FCA量表積分中運(yùn)動(dòng)功能積分變化情況

表5 各組治療前后FCA量表積分中認(rèn)知功能積分變化情況(s)

表5 各組治療前后FCA量表積分中認(rèn)知功能積分變化情況(s)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針?biāo)幗M比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

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6 討論

運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙［8］，認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致患者康復(fù)受限，影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國外資料報(bào)道：血管性癡呆(vascular dementia，VD)具有可逆性［9］，而腦卒中后 MCI是 VD 發(fā)展的過渡階段［10］，因此有效地防治腦卒中后MCI，改善患者的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

腦卒中后MCI屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”、“癡呆”的輕證范疇［10］。病機(jī)以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，本虛為諸臟虧損，氣虛為關(guān)鍵;標(biāo)實(shí)多為血瘀、痰阻。由于脾胃氣虛，運(yùn)化失司，水谷不化精微，聚濕生痰。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，滯而為瘀，瘀阻脈絡(luò)。痰瘀蘊(yùn)積，痹阻腦脈，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，致元神失養(yǎng)，靈機(jī)記憶漸失，最終造成智能障礙。故治以益氣活血化瘀、祛痰開竅。

針刺可通過改善血液流變性障礙，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽的功能，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)功能，抗自由基損傷，阻止細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)元等作用改善智力［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為脂質(zhì)、類脂質(zhì)代謝紊亂致大腦微循環(huán)障礙，使大腦供血不足，代謝遲緩，導(dǎo)致智能減退?，F(xiàn)代藥理研究表明：黨參、黃芪、川芎、赤勺、菖蒲、遠(yuǎn)志等有益智作用［12～13］，黃芪還具有抗腎上腺素、擴(kuò)張血管、改變細(xì)胞營養(yǎng)及能量代謝的作用;赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀類藥可解除血管痙攣，具有溶栓、降低血液高粘狀態(tài)、激活腦細(xì)胞的功能［14］。

本研究方中黨參、黃芪為君藥，大補(bǔ)后天脾胃之氣，補(bǔ)氣生血以扶正;臣以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，半夏、陳皮、膽南星理氣燥濕化痰，菖蒲、遠(yuǎn)志開竅益智;佐以枳實(shí)、川芎理氣活血;使以甘草益氣調(diào)和諸藥。百會(huì)位居頭之巔頂，為百脈聚會(huì)之處，與人中歸屬督脈，通于腦，針刺之能提高記憶力［15］。四神聰能清利頭目、寧神醒腦，是健腦益智的經(jīng)驗(yàn)效穴。豐隆、足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，豐隆即可和胃，又能豁痰逐瘀，足三里是胃經(jīng)合穴，有延緩衰老的作用［16］，針之能調(diào)理脾胃，扶土固本。針?biāo)幒嫌霉沧嘁鏆饣钛?、祛痰開竅。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后3組HDS量表評(píng)分、FCA量表總積分和其中運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能評(píng)分均提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)，表明針刺、中藥均能有效改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的綜合功能。治療后組間比較，針?biāo)幗M較中藥組、針刺組療效更顯著(P ＜0.05、P ＜0.01)，提示針?biāo)幒嫌镁哂袇f(xié)同增效作用。治療后針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示針刺和中藥的療效相當(dāng)。3組在改善患者認(rèn)知障礙的同時(shí)亦改善了患者運(yùn)動(dòng)功能，提高了康復(fù)療效。理論依據(jù)是針刺、中藥治療和認(rèn)知訓(xùn)練均能改善患者認(rèn)知功能［17～20］，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合度，從而使康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)參與更為有效，使運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)達(dá)到事半功倍的效果。另外腦卒中后大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過自發(fā)的代償和功能重組、通過運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等途徑使腦相應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，更好的發(fā)揮腦的代償功能，從而改善患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，針刺、中藥結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善患者認(rèn)知功能，提高患者綜合功能，針?biāo)幒嫌镁哂袇f(xié)同增效作用。

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