蔣定文

新疆維吾爾自治區(qū)博樂(lè)市小營(yíng)盤(pán)衛(wèi)生院，新疆博樂(lè) 833406

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)有發(fā)生，隨著搶救技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的積累，死亡率迅速下降，但在救治過(guò)程中常出現(xiàn)一些問(wèn)題需要予以注意。筆者所在醫(yī)院2000～2010年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2000～2010年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例，其中男41例，女61例。年齡32～68歲，平均（42.8±2.1）歲。患者的中毒時(shí)間為13 min～3 d。皮膚黏膜吸收中毒76例，自服26例。均符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

常規(guī)治療：經(jīng)口服中毒者立即用清水1 000～2 000 mL徹底洗胃，接觸中毒者更換衣物，擦洗全身，并應(yīng)用護(hù)胃、保肝、補(bǔ)液、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。若出現(xiàn)急性呼吸衰竭、中間綜合征，則行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

2 結(jié)果

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例中，治愈99例，死亡3例（死亡原因是呼吸衰竭）。發(fā)生阿托品過(guò)量或中毒31例，急性呼吸衰竭6例，中間綜合征1例。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是通過(guò)抑制人體神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿大量積蓄，膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀；重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品作為搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的特效藥物而廣泛大量使用，但易造成阿托品的濫用和中毒。筆者所在醫(yī)院在早年的搶救過(guò)程中也時(shí)有發(fā)生。阿托品能通過(guò)阻滯有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒堿樣作用，解除呼吸中樞的抑制作用，而迅速緩解臨床癥狀。多年來(lái)，臨床上強(qiáng)調(diào)阿托品的用量原則“寧多勿少，寧過(guò)勿欠”。同時(shí)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過(guò)程中主張?jiān)缙凇鞍⑼衅坊??！鞍⑼衅坊钡闹笜?biāo)是：瞳孔散大、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快等。“阿托品化”有多個(gè)指標(biāo)，其中瞳孔、面色和肺部濕啰音是易變指標(biāo)，較可靠指標(biāo)是：口干（口腔分泌物減少）、皮膚干燥和心率90～100次/min，顯示阿托品用量已足，可酌情減量，維持輕度“阿托品化”[2]。因此，阿托品用藥原則：盡早適量快速給予，使其在1～2 h內(nèi)達(dá)“阿托品化”，堅(jiān)持在觀察中用藥，在用藥中觀察，用量先大后小，間隔時(shí)間先短后長(zhǎng)。

另一方面，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)膽堿酯酶復(fù)能劑在治療有機(jī)磷中毒的療效已達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)要早期足量、重復(fù)使用，并聯(lián)合適量阿托品。即以治“本”復(fù)能劑為主，抗膽堿能要為輔，急救時(shí)應(yīng)“標(biāo)、本”兼職。研究證明，膽堿酯酶復(fù)能劑除能夠復(fù)活磷?；福ㄖ卸久福┩?，還直接對(duì)抗神經(jīng)肌肉接頭的阻斷，保護(hù)呼吸肌纖維免受有機(jī)磷毒物的損傷，直接與積聚的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膈肌膽堿受體，尚有擬膽堿酯酶的活性，直接水解突觸間隙過(guò)量的乙酰膽堿，恢復(fù)正常的肌肉傳導(dǎo)[3]。這樣不僅膽堿能危象可迅速緩解，阿托品中毒事件大大降低，也可預(yù)防中間綜合征的發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)膽堿酯酶復(fù)能劑的用法用量仍存在一定爭(zhēng)議，無(wú)統(tǒng)一規(guī)定用法，筆者所在醫(yī)院常用氯解磷定注射液，參考用量：（1）輕度：首量：0.5 ～ 1.0g，重復(fù)量 1 g，間隔時(shí)間：1 g/6 h，1 d；（2）中度：首量：1.0～ 2.0 g，重復(fù)量 1 g，間隔時(shí)間：1 g/1h×3，1g/4 h，2 d；（3）重度：首量 2.0 ～ 3.0 g，重復(fù)量 1 g，間隔時(shí)間：1 g/6 h，1 d。一般用藥時(shí)間為2～3 d，或血漿膽堿酯酶值恢復(fù)至正常值50%，同時(shí)應(yīng)注意出現(xiàn)眩暈、視物模糊、血壓升高、呼吸抑制、室性早搏等副作用的發(fā)生。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最重要的死亡原因是呼吸衰竭。由于過(guò)去筆者所在醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)使用少，經(jīng)驗(yàn)不足，使用率不高，導(dǎo)致發(fā)生呼吸衰竭后死亡率較高。近幾年積極地使用輔助通氣技術(shù)后，死亡率大大降低。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)紺、多汗、呼吸困難呼吸節(jié)律不整和嚴(yán)重緩慢節(jié)律及血壓異常應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。常采用輔助/控制模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1︰1.5～2.0，氧濃度40%～60%，必要時(shí)加呼吸末正壓（PEEP）。通氣30 min后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理操作及無(wú)菌操作力度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

如今我國(guó)農(nóng)藥種類(lèi)繁多，名稱(chēng)多變，如氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥也是通過(guò)與膽堿酯酶的可逆性結(jié)合抑制膽堿酯酶的活性而產(chǎn)生與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相似的癥狀。但是筆者認(rèn)為，救治氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥阿托品的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用量，同時(shí)也不應(yīng)刻意強(qiáng)調(diào)阿托品化；另一方面膽堿酯酶復(fù)能劑與大部分氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥結(jié)合后反而增加其毒性，故禁用。更有甚者，沒(méi)有確認(rèn)中毒農(nóng)藥成分的同時(shí)，即加用阿托品，導(dǎo)致阿托品中毒的后果。因此，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，最好能讓家屬提供中毒農(nóng)藥的說(shuō)明書(shū)，或咨詢中毒中心解救方法；其次要密切觀察患者的病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽堿酯酶的活性[4]。

綜上，對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治，臨床醫(yī)師要迅速、果斷，密切觀察病情變化，才能搶救成功。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：955.

[2] 魏存才.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對(duì)策[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10（4）：236-237.

[3] 關(guān)里，王漢斌.肟類(lèi)復(fù)能劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的研究現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（2）：157-158.

[4] 孫敏.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)阿托品應(yīng)用的觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，11（6）：1151.