杜 平

山東高等醫(yī)學?？茖W校附屬醫(yī)院外科，山東臨沂 276004

結直腸癌所致腸梗阻多為慢性梗阻，早期癥狀不典型，發(fā)展緩慢，易被人們忽視。在臨床上出現(xiàn)典型急性梗阻表現(xiàn)時，病情已很嚴重，并有腸壞死穿孔等危險。這類患者應引起外科醫(yī)生的重視。對于急性結腸梗阻的治療尚無統(tǒng)一意見，治療方法是否恰當將關系到患者的預后。筆者所在醫(yī)院在2002年1月～2011年12月收治的結直腸癌患者中有37例以并發(fā)急性腸梗阻收入院，選擇Ⅰ期切除腸吻合28例取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究37例患者中男31例，女6例，年齡28～78歲，平均（58.1±12.5）歲，45歲以上33例（占89.2%）。并發(fā)高血壓7例，慢性支氣管炎肺氣腫（COPD）1例，糖尿病4例，單獨或合并冠心病11例。

1.2 腫瘤部位

病灶位于回盲部及升結腸23例，肝曲、橫結腸及脾曲各1例，位于降結腸5例，乙狀結腸2例，直腸3例，多發(fā)原發(fā)癌1例，位于脾曲及降結腸。

1.3 病理檢查結果及分期

低分化腺癌33例，黏液腺癌3例，未分化癌1例。病理分期（Dukes分期）：B期2例，C期32例，D期3例。

1.4 治療方法

本研究37例患者全部接受手術治療，2例結腸癌致近端處壞死穿孔，形成彌漫性腹膜炎急診手術，其他患者在持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質紊亂、調整酸堿平衡抗感染等保守治療8～24 h，腸梗阻癥狀無緩解，腹部X線檢查見腸管直徑繼續(xù)擴張增大或有孤立突出脹大的腸袢，立即進行手術治療。術中根據(jù)腸管血運情況和癌腫侵犯范圍轉移程度選擇恰當?shù)氖中g方式。（1）Ⅰ期根治性切除28例：右半結腸22例；左半結腸6例。根據(jù)手術探查的腫瘤部位分離結扎腸系膜血管，于腫瘤遠端5 cm處橫斷腸管，用碘伏處理斷端后遠端用無菌紗布包裹備吻合；近斷端置于粘貼袋內，于腫瘤近端3 cm處切開腸管，即可見黏稠糞便或糞水流出，助手固定出口腸袢，由近而遠輕輕推擠腸管，將腸內容物擠入塑料袋內，使近端結腸處于空虛狀態(tài)，之后在近端結腸插入粗導尿管用大量的生理鹽水、甲硝唑反復沖洗至較為清潔為止，吻合口兩端約5 cm用碘伏再次清洗消毒后Ⅰ期吻合，要確保吻合口無張力、有良好的血運，整個操作過程避免腹腔及切口污染；關腹前要反復沖洗腹腔。（2）分期手術5例，均為左半結腸癌，其中2例行Hartmann手術。（3）4例為腫瘤晚期浸潤固定并廣泛轉移已不能切除，只作探查加單純造口。全部患者術后腹盆腔常規(guī)放置引流管。

2 結果

術后36例痊愈出院。28例患者行Ⅰ期切除，無一例發(fā)生吻合口瘺；并發(fā)切口感染3例，泌尿系感染1例。1例高齡合并糖尿病患者因并發(fā)結腸穿孔術后死于感染性休克、MODS。

3 討論

結直腸癌并發(fā)急性梗阻為“閉袢性的梗阻”，而且結直腸壁薄腸腔內壓力高，細菌量大毒性強，容易造成腸壁血供障礙，引起壞死、穿孔感染，死亡率極高。通過37例患者的臨床治療，筆者的體會是：急性結腸梗阻經過8～24 h治療后癥狀無明顯好轉，出現(xiàn)腹膜刺激征等絞窄性梗阻癥狀時，應積極做好手術前準備，立即手術，以免并發(fā)癥發(fā)生。

對于右半結腸癌并急性梗阻只要患者身體狀況尚好、腸管血運好、水腫輕行Ⅰ期切除吻合，已形成共識。而左半結腸癌致急性梗阻的治療尚無統(tǒng)一意見，一部分學者認為左半結直腸癌致腸梗阻時，如果行Ⅰ期切除吻合，術后吻合口瘺發(fā)生率（5%～30%）、死亡率（25%～45%）高，而近端結腸造口，手術時間短，術后進食早，身體恢復快，術后病死率低，因此主張Ⅱ期手術。然而近年來更多學者否定了上述觀點，傾向于Ⅰ期切除[1]。理由是：（1）隨著圍手術期腸道準備，術前術后營養(yǎng)支持，以及抗生素的應用，術中腸道的處理方法改進，已為左半結腸癌梗阻行Ⅰ期手術切除吻合奠定了良好基礎，使左半結腸Ⅰ期切除吻合術后吻合口瘺發(fā)生率并不增加[2-3]。（2）患者對術后生活質量要求的提高，Ⅱ期手術存在患者要經受二次手術痛苦，增加患者的醫(yī)療費用，延長患者住院時間，還存在由于腫瘤復發(fā)而喪失二次手術機會等弊端。（3）分期手術與Ⅰ期手術術后5年生存率存在差異，Ⅰ期手術明顯高于分期手術。因此，筆者認為，對患者一般狀況好，術中探查腸管血運良好，漿膜完整，水腫不十分嚴重，并且腫瘤無遠處轉移，無腹腔播散及嚴重浸潤周圍臟器，術中術后處理按汪建平[4]提出的“上要空、下要通、口要輕”的辦法，盡量行Ⅰ期切除吻合，是安全可行的。本研究中6例左半結直腸癌急性梗阻按以上述原則實施Ⅰ期切除吻合術，取得了良好的治療效果[5]。如果術中發(fā)現(xiàn)腸管血運差或伴有其他器官嚴重功能不全，估計不能耐受手術切除吻合者，就要作分期切除手術[6]。Ⅱ期手術也能在短期內切除病灶，防止癌腫繼續(xù)擴散，給年老體弱患者充分的恢復時間，達到了既切除腫瘤解除梗阻又無吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生的目的，不失為積極可靠的手術方式，其中2例行腫瘤切除近端造口遠端封閉的Hartmann手術。筆者認為在造口后2～3周進行Ⅱ期手術較為適宜，因為有了充分的腸道準備和身體狀況的改善而具有較高的安全性。有學者認為Hartmann手術治療結直腸癌致急性腸梗阻對醫(yī)患雙方都是最安全的手術方式[7]。本研究中1例同時多原發(fā)結腸癌，因此結直腸癌發(fā)生急性梗阻，不能輕易滿足于一處癌腫的診斷，術中均應仔細探查全部結腸及直腸。

總之，結直腸癌（尤其左半結腸癌）致急性腸梗阻在選擇手術方式時應遵循個體化原則，嚴格掌握手術指征及手術適應證，綜合分析各種因素決定手術方式。臨床實踐中Ⅰ期切除吻合與分期手術相比有諸多優(yōu)點，尤其是提高了腫瘤患者的5年生存率，適合病例應作首選。對于伴有重要臟器功能不全的年邁體弱患者，因梗阻時間較長、嚴重營養(yǎng)不良及水電解質失衡，不宜過分追求Ⅰ期手術，Ⅱ期手術腸吻合（或Hartmann手術）也是很好的治療方案，同時加強圍手術期處理，也是保證手術成功的基本因素。

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