魏 潔

山東省濰坊市市直機關醫(yī)院護理部，山東濰坊 261061

感染性疾病是嚴重危害人體生命與健康的疾病，也是多種器官疾病晚期的主要并發(fā)癥和致死原因之一。多年來，抗菌藥物在防治感染性疾病中發(fā)揮了重大作用。隨著臨床應用抗菌藥物越來越多，在增加防治疾病手段的同時，也給抗菌藥物的選用帶來了困難。目前，臨床上抗菌藥物使用和濫用現象相當普遍，造成不良反應增多、非致病菌向致病菌轉化、細菌耐藥性產生以及大量經濟損失，并直接影響醫(yī)院體制改革，成為造成院內感染的重要因素。下面就如何合理應用抗菌藥物，減少院內感染的發(fā)生做一綜述。

1 抗菌藥物合理應用的必要性

抗菌藥物在臨床應用中最為廣泛。但是，隨著抗菌藥物的長期、廣泛和不合理使用，出現了細菌的耐藥菌株增多等系列問題，為了在抗感染治療的用藥過程中達到安全、有效、方便、經濟的目的，減少院內感染的發(fā)生，抗菌藥物的合理選擇是非常重要的。

2 嚴格掌握合理使用抗菌藥物應用的基本原則

根據患者的癥狀、體征及血尿常規(guī)等實驗室檢查結果初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染的患者使用抗菌藥物，如為病毒性感染者，則不宜選用抗菌藥物，不明原因的發(fā)熱不宜輕易使用抗菌藥物，嚴格做到有指征用藥。醫(yī)師在選用抗菌藥物時要根據患者的病情、病原菌的種類及抗菌藥物的特點制定可靠的抗菌藥物治療方案，切忌盲目追求新藥、貴藥、進口藥，盡量避免多種抗菌藥物的聯合應用。嚴格掌握抗菌藥物預防應用的指征。不恰當的預防用藥容易引起耐藥菌的感染。如在內科預防應用抗菌藥物時，短時間內預防某種單一病原菌可能有效，但是在防止任何細菌的長期預防性用藥卻多數無效[1]。如在外科手術中，應嚴格按照手術野屬于污染或者被污染決定是否進行預防用藥。

3 抗菌藥物聯合應用的原則及方案

抗菌藥物的聯合應用在于發(fā)揮藥物的協同作用，提高藥物的抗菌效力，擴大抗菌譜；防止和延遲細菌耐藥性的產生[2]；減少藥物的用量，降低不良反應的發(fā)生。

聯合應用抗菌藥物的主要目的在于獲得協同作用，至少也應取得累加作用，其產生的機制有以下幾種：

3.1 兩者作用機制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)

如磺胺甲惡唑（SMZ）與甲氧芐啶（TMP）聯合應用時，磺胺甲惡唑的作用是抑制二氫葉酸合成酶，甲氧芐啶抑制二氫葉酸還原酶，兩者協同作用使細菌的葉酸代謝受到雙重阻斷。再如美西林與其他β-內酰胺類聯合應用時，美西林作用于青霉素的結合蛋白，使細菌變成球狀體；而其他β-內酰胺類作用于青霉素結合蛋白時使細菌形成絲狀體，因此兩者聯合作用可獲得協同作用，加速細菌死亡。

3.2 兩者的作用機制不同，聯合應用后發(fā)生協同作用

筆者曾先后在2個班級進行基于BOPPPS教學模式的課堂設計實踐，結果表明在講解藥物不良反應章節(jié)時，應用該模式能提高學生主動學習的積極性，教學效果有效提高。傳統教學模式以教師講授為主，學生被動接受課堂知識，照本宣科和死記硬背對提升學生的綜合能力無益。有研究顯示，BOPPPS教學法在調動學生主觀能動性、提高綜合分析能力及理論考試成績等方面均明顯優(yōu)于傳統教學法[6]。BOPPPS為臨床藥理學的課程教學提供了一種簡潔、有效的設計模式。但是在實踐中如何合理地運用，需要教師不斷摸索和思考。

抗結核治療中，一般是兩、三種藥物聯合應用，之所以能抑制耐藥菌的產生，或使其延遲出現，是互相抑制或殺滅另一方耐藥變異株的結果[3]。

3.3 酶抑制劑的聯合應用

β-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦等與青霉素類合用，減少后者的β-內酰胺環(huán)被細菌產生的β-內酰胺酶水解失去活性，從而增強抗菌作用。亞胺培南在體內可被腎小管上皮細胞的腎脫氫肽酶I滅活，與該酶抑制劑——西司他丁聯合應用，可保護亞胺培南，防止腎中破壞。

3.4 抑制不同的耐藥菌群

她是這家市里很有名氣的醫(yī)院住院部的醫(yī)生，三十幾歲了也沒結婚。因為長得漂亮，求婚者自然就絡繹不絕，在這方面曾經還鬧出過笑話。其實，在小說里這也許算是個花絮，講一下也無妨。一個稅務局的小干部在某個酒場上跟女人熟識了，被她的美貌和溫順所傾倒，隔三差五就來醫(yī)院找她聊天，請吃飯送鮮花，自然是體貼入微。在求婚被女人拒絕后整日茶不思飯不想地跑到醫(yī)院門口坐等，甚至還喝了安眠藥相逼。后來女人帶他去了自己家，請他喝了茶，也是洞庭碧螺春，那個稅務局的小干部握了女人的手后，便走了，日后自然也就下狠心了斷了那份情緣。

青霉素類通過抑制細菌細胞壁的合成發(fā)揮抗菌作用，與氨基糖苷類合用時可增加后者的攝取起到協同作用。實驗表明二者聯合治療腸球菌的感染有協同效果。同樣，頭孢菌素與氨基糖苷類合用，對多種革蘭陰性菌也有協同作用。

1.4 患者管理 對于接受等離子電切治療的前列腺增生患者，不僅需要重視客觀療效指標，還需特別關注患者報告的療效(patient reported outcomes，PROs)。與會專家一致認為，應該分階段開展患者管理，盡可能實現前列腺增生患者的全程、全面追蹤和管理。大多數專家認為，需配備前列腺患者管理專職人員，以患者教育、會談、小組面談、電話及微信等方式完成患者的安全數據收集分析及全程管理[2]。

4 抗菌藥物的濫用與院內感染的關系

抗菌藥物可以防病、治病，但若無節(jié)制的過度使用或不合理使用，就會增加藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生率，使細菌的耐藥性增加，造成院內感染率的增高。有資料報道，我國院內感染發(fā)生率為9%～20%，廣譜抗菌藥物，多種抗菌藥物的聯合應用以及長時間用藥等，是引起院內感染的重要原因。臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，不制定合理的給藥方案，有時選用了合適的藥物，最終也造成了耐藥性的發(fā)生。因此，過度使用或不合理使用抗菌藥物與院內感染發(fā)生均有重要關系。

5 加強抗菌藥物的管理，控制院內感染

抗菌藥物的濫用不僅危害健康，造成醫(yī)藥資源的浪費，而且增加患者的費用支出。為了有效地預防和控制感染、減少抗菌藥物的不良反應、避免因抗菌藥物使用不當而產生耐藥菌株、爭取最佳療效；臨床醫(yī)師在選擇藥物時，應該遵循抗菌藥物合理選擇的程序和要求，制定出最合理的治療方案，從而確?？咕幬锸褂玫暮侠硇裕_到安全、有效的目的，獲得最大的治療效益。

[1] Livornese LL Jr，Slavin D，Gilbert B，et al.Use of antibac terial agents in renal failure[J].Infect Dis Clin North Am，2004，18（3）：551-579.

[2] Peterson LR.Squeezing the antibiotic balloon: the impact of antimicro bial classes on emerging resistance[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（Suppl5）：4-16.

[3] Oh YH，Han HK.Pharmacokinetic interaction of tetracycline with non-steroidal anti-inflammatory drugs via organic anion transporters in rats[J].Pharmacol Res，2006，53：75-79.