張玉梅

山東省淄博市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東淄博255000

高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）從20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床。自引入新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）作為危重患兒保護(hù)性通氣模式以來，取得較好的臨床療效。HFOV具有潮氣量低、低呼吸壓力變化以及超生理通氣頻率的振蕩產(chǎn)生雙相壓力變化等特點(diǎn)[1]。HFOV能較常頻機(jī)械通氣（CMV）更好地改善氧合和通氣功能，迅速糾正早產(chǎn)兒重癥呼吸衰竭，減少上機(jī)時間及氧療時間，提高存活率，療效較CMV好[2]。同時HFOV在有效提高氧合時不增加氣壓傷、肺部剪切傷，從而作為一種肺保護(hù)策略被廣泛應(yīng)用在臨床[3]，近年來得到了重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。筆者所在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室已應(yīng)用HFOV多年，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)2008年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院NICU利用HFO治療65例危重新生兒的病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用HFOV治療患兒65例，男35例，女30例，日齡（1.12±1.84）d；胎齡（35.95±4.81）周；體重（2.88±1.15）kg。急性呼吸窘迫綜合征37例，圍生期窒息25例，顱內(nèi)出血19例，胎糞吸入性肺炎18例，氣漏7例，膈疝1例。

1.2 方法

應(yīng)用HFOV治療患兒均采用英國產(chǎn)SLE5000高頻振蕩呼吸機(jī)。HOFV呼吸治療參數(shù)設(shè)定如下：模式HOFV；HFOV頻率8～12 Hz，振幅調(diào)至患兒有明顯的胸廓震動為宜；FiO2、PIP、RR等呼吸治療參數(shù)根據(jù)患兒呼吸、血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及經(jīng)皮氧飽和度等參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2 結(jié)果

本組49例患兒氧合指數(shù)上升，轉(zhuǎn)為常規(guī)機(jī)械通氣后撤機(jī)，治愈出院；11例放棄治療，自動出院；5例死亡。

3 護(hù)理措施

3.1 HFOV專業(yè)護(hù)理知識培訓(xùn)

高頻振蕩通氣對護(hù)理人員素質(zhì)要求較高，從而對特護(hù)人員的相關(guān)知識培訓(xùn)尤為重要。培訓(xùn)目的掌握HFOV的并發(fā)癥和護(hù)理注意事項(xiàng)，從而做到積極防治、發(fā)現(xiàn)病情變化以及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 保持患兒的正確合理體位

合適的體位可以最大限度的減少脫管或插管過深。同時，對患兒四肢的固定也可以避免患兒拔除管道。妥善正確的體位固定不僅可以避免患兒頭部位置變化及插管的不當(dāng)移動，同時方便進(jìn)行各項(xiàng)操作。護(hù)理時應(yīng)觀察患兒全身及壓迫部位水腫情況，必要時按摩四肢或者接觸床面的部位，也可應(yīng)用加軟墊的方法，從而以免長時間壓迫，血液循環(huán)不良引發(fā)褥瘡以及皮膚壞死。如發(fā)現(xiàn)情況及時匯報醫(yī)師，并對癥處理。

3.3 鎮(zhèn)靜

護(hù)理患兒在上機(jī)狀態(tài)保持安靜可有效避免因患兒活動影響的高頻振蕩呼吸機(jī)振蕩波傳導(dǎo)。鎮(zhèn)靜可以通過以下幾個方式實(shí)現(xiàn)：（1）把治療、護(hù)理操作集中在同一時間內(nèi)進(jìn)行；（2）減少新生兒重癥監(jiān)護(hù)室非必要聲光刺激，如應(yīng)用毛毯覆蓋暖箱表面，拉窗簾等；（3）應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，如安定、水合氯醛、魯米那鈉等。同時注意，在遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)密切觀察患兒神志反應(yīng)情況，主要觀察以下3個指標(biāo)：（1）患兒是否覺醒；（2）患兒是否煩躁，四肢活動；（3）患兒是否有自主呼吸，并有人機(jī)對抗的情況存在。如有上述情況發(fā)生，密切觀察，必要時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。

3.4 加強(qiáng)患兒呼吸及其他生命體征的監(jiān)護(hù)觀察

HFOV的護(hù)理監(jiān)護(hù)觀察包括兩部分，NICU護(hù)理人員人工監(jiān)護(hù)觀察和監(jiān)護(hù)儀器的機(jī)械監(jiān)護(hù)觀察。NICU護(hù)理人員觀察項(xiàng)目包括：（1）觀察患兒呼吸機(jī)使用時自主呼吸情況以及胸廓振蕩幅度水平。（2）觀察患兒左右胸廓活動是否對稱。胸廓對稱性改變預(yù)示可能存在插管移位或脫管等異常情況出現(xiàn)，應(yīng)立刻通知值班醫(yī)生做相應(yīng)檢查。（3）密切觀察患兒瞳孔直徑是否正常、患兒神志是否清晰、肌張力是否存在異常改變，患兒對靜脈穿刺等刺激的反應(yīng)情況，從而可了解有無腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室內(nèi)出血等可能情況發(fā)生。（4）如機(jī)器出現(xiàn)報警，護(hù)理人員必須積極分析、消除呼吸機(jī)報警原因。（5）護(hù)理人員切忌過分依賴呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀報警。定期對高頻呼吸機(jī)使用患兒進(jìn)行巡視。

3.5 氣道管理

3.5.1 注意氣道加溫及濕化 完善的氣體加溫濕化不僅對于高頻振蕩呼吸機(jī)治療特別重要，也所有呼吸機(jī)治療中的關(guān)鍵因素。高頻振蕩通氣對氣體加溫濕化的要求較常規(guī)通氣要高。呼吸機(jī)氣體溫度建議調(diào)整在37℃左右。如氣體溫度低，降溫效果容易造成患兒體溫降低，氣道高反應(yīng)，從而引起患兒呼吸道纖毛活動減弱甚至消失，分泌物減少造成痰液黏稠，甚至形成痰栓阻塞氣管插管。相反，如吸入呼吸機(jī)氣體溫度過高則對患兒呼吸道黏膜造成高溫?fù)p傷、因濕化液蒸發(fā)增快造成積水增多阻塞呼吸管路、患兒吸入濕化液過多引發(fā)患兒水腫等。適宜的濕化表現(xiàn)為氣道內(nèi)可以看見霧滴。

3.5.2 合理的氣道管理 合理的氣道管理，主要包括痰液吸引及氣道沖洗。NICU護(hù)理人員在行氣道沖洗以及痰液吸引時必須注意選擇適宜吸引壓力。吸引壓力大小直接影響治療效果：如吸引器負(fù)壓過小，治療效果欠佳。而吸引器過大壓力則會造成一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如：患兒氣道損傷、肺不張等。在壓力控制以及有效吸引的同時，掌握合適痰液吸引時間，建議每次痰液吸引以不超過10 s為宜。為減輕因痰液吸引引起的患兒缺氧損傷可在予患兒吸痰前后給予高濃度吸氧、適當(dāng)加大潮氣量等措施[2]。在予患兒氣道沖洗時應(yīng)觀察有無痰液堵塞氣管插管的情況，觀察痰液的顏色、量、黏稠度等情況。并做詳細(xì)記錄。同時主動與主管醫(yī)生交流，從而為更好的調(diào)整治療方案提供詳細(xì)參考。

3.6 呼吸機(jī)管路管理

定時巡查管路，防止管道打折、受壓、彎曲影響患兒通氣。可利用小沙袋等固定物保持高頻振蕩呼吸機(jī)管道平直，同時可以通過盡量減少氣管插管外露部分長度等方法盡量使降低呼吸即管道回路的死腔容積，保持插管漏氣率小于20%[4]，積極傾倒呼吸機(jī)管道環(huán)路中的冷凝水，并妥善固定插管避免呼吸回路死腔過大影響通氣效果。

3.7 嚴(yán)格操作規(guī)程

接觸患兒及吸痰等操作前按六步洗手法洗手，規(guī)范吸痰，嚴(yán)格無菌操作。定期進(jìn)行呼吸機(jī)過濾器以及管路的消毒。建議：更換濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水為每天1次，呼吸機(jī)管道每周1次消毒更換。做好新生兒口臍臀護(hù)理；NICU暖箱定期紫外線消毒，減少不必要人員進(jìn)出[5]，出入換拖鞋，戴口罩、頭套。

HFOV能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合。有研究表明，新生兒氣胸機(jī)械通氣治療應(yīng)首選高頻振蕩通氣[6]。在與CMV對比應(yīng)用的動物實(shí)驗(yàn)及臨床資料表明，HFOV使氣漏發(fā)生率降低，肺水腫滲出、炎癥變化及組織改變減輕[7]。Gerstmann等研究表明，如在平均氣道壓相等的情況下，應(yīng)用高頻振蕩通氣模式治療的患兒肺容量明顯高于常規(guī)呼吸機(jī)通氣治療[8]，HFOV以較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，較低的振幅即可使肺泡擴(kuò)張，并且肺泡壓力保持恒定，作用于肺泡的壓力低，故應(yīng)用HFOV治療NRDS可減輕機(jī)械通氣造成的肺損傷[9]。對應(yīng)用HFOV的新生兒，必須加強(qiáng)呼吸道管理，適時吸痰，密切監(jiān)護(hù)，重視患兒呼吸、神志等變化，重視呼吸道感染的預(yù)防使新生兒安全度過危險期，提高存活率和生存質(zhì)量。

[1] 王寶國.呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：99-100.

[2] 江建華，劉寧.高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒重癥呼吸衰竭的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，26：33-34.

[3] Murray JF，Matthay MA，Luce JM.An expanded definition of the ARDS[J].Am Rev Respir Dis，1998，138：720-723.

[4] 耿文利，赫玉鳳.ICU護(hù)士為機(jī)械通氣患者安全吸痰的臨床觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（1）：15.

[5] 顧海英.新生兒應(yīng)用呼吸機(jī)引發(fā)氣胸的觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9（2）：87.

[6] 劉洋，張瑩.新生兒氣胸的高頻振蕩通氣治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，14：1113-1115.

[7] Keszler M，Durand DJ.Neonatal High-Frequency Ventilation.Past present，and future[J].Clinics in Perinatology，2001，28：579

[8] Bryan AC，F(xiàn)roese AB.Reflections on the HIFI trial[J].Pediatrics，1991，87：565-567.

[9] Randomized study of high-frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome.HiFO Study Group[J].J Pediatr，1993，122

（4）：609-619.