黃劍輝 馬建增 高文斌

病例介紹

林某，女，62歲，以“咳嗽伴氣短半個月，加重1周”入院。入院前半個月，患者無誘因出現(xiàn)咳嗽，夜間明顯，無咳痰，無咯血，無發(fā)熱。伴氣短，無胸痛，無聲音嘶啞及飲水嗆咳等。曾在大連市第三人民醫(yī)院行胸部CT檢查提示:左肺上葉占位腫塊，大小約2.8 cm×1.8 cm;雙肺多發(fā)結(jié)節(jié);肺門淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸腔積液，心包積液。胸腔積液化驗結(jié)果:胸水常規(guī):李凡他實驗陽性，細(xì)胞總數(shù):2010×106，血性紅色;胸水生化:總蛋白(total protein，TP)56 g/L，L-乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)1002 U/L，葡萄糖(glucose，Glu)3.44 mmol/L;胸水腫瘤標(biāo)記物:CEA 189.1 ng/ml。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查:找到腫瘤細(xì)胞，考慮印戒細(xì)胞癌。入院查體:雙側(cè)鎖骨上區(qū)及左頸部均可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2.0 cm×2.0 cm，最小約1.0 cm×1.0 cm，質(zhì)硬，固定，無壓痛，與周圍組織無粘連。左肺呼吸音弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。相關(guān)輔助檢查提示，血常規(guī)、肝功、腎功等未見明顯異常;血清腫瘤標(biāo)記物:CEA:8.4 ng/ml，CA199:26.26 U/ml，CYFRA211:1.3 ng/ml。行胸腔穿刺置管引流出血性積液約1600 ml。胸水常規(guī):李凡他實驗陽性，細(xì)胞總數(shù)3020×106，血性紅色;胸水生化:TP 51.6 g/L，LDH 2150 U/L，Glu 3.89 mmol/L;胸水腫瘤標(biāo)記物:CEA 240.2 ng/ml，CA199242.3 U/ml，CA125212.2 U/ml，NSE 19.39 ng/ml，CYFRA21134.68 ng/ml。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，傾向腺癌。胸水脫落細(xì)胞離心沉淀后石蠟包埋切片鏡下觀察:可見細(xì)胞明顯聚集成片呈腺泡狀、管泡狀分布，細(xì)胞內(nèi)含大量黏液，細(xì)胞核被擠壓至周邊，支持印戒細(xì)胞癌診斷。胃鏡檢查:胃底可見0.8 cm×0.8 cm大小的粘膜下隆起;胃竇后壁見2個0.4 cm×0.3 cm大小的息肉(病理證實息肉)。腸鏡檢查:回盲部對側(cè)見一個0.5 cm×0.4 cm大小的息肉(病理證實息肉)。行肝膽胰脾腎彩超等檢查均未見明顯異常。臨床診斷為肺原發(fā)印戒細(xì)胞癌。胸水脫落細(xì)胞學(xué)EGFR基因突變檢測結(jié)果:EGFR Exon21突變，EML，4-ALK融合基因檢測結(jié)果為陰性。患者于2012年4月18日開始口服吉非替尼250 mg，1次/d行靶向藥物治療。1個月后復(fù)查胸部CT提示胸水明顯減少，左肺占位腫塊略縮小，療效評價:PR。目前仍在口服吉非替尼治療及隨訪中。

討 論

印戒細(xì)胞癌(signet-ring cellcarcinoma，SRCC):又稱黏液細(xì)胞癌。它是一種含有大量黏液的癌細(xì)胞，因其細(xì)胞中充滿黏液，使細(xì)胞核偏向一側(cè)，故外形酷似一枚戒指。肺原發(fā)SRCC是肺癌惡性腫瘤中極其少見類型，目前認(rèn)為其屬于肺腺癌的一種亞型，病理學(xué)上以肺腺癌中含有50%以上的印戒細(xì)胞可診斷為肺原發(fā)SRCC［1］。日本學(xué)者Tanaka［2］在1981年最早報道了1例肺原發(fā)SRCC。肺原發(fā)SRCC的診斷中重要的因素是排除SRCC來源于相對多發(fā)的胃、乳腺及其他器官的轉(zhuǎn)移癌。臨床上鑒別診斷主要采用免疫組化技術(shù)。Castro等［3-4］報道了TTF-1和CK7表達(dá)陽性有助于肺原發(fā)SRCC的診斷。Tadashi［5］在最新報道中顯示:(CK)AE1/3，CK CAM5.2，CK7，CK18，EMA，p53，Ki-67(labeling=60%)，CEA，CA19-9，TTF-1以及MUC1在肺原發(fā) SRCC 中可能呈現(xiàn)高表達(dá)。CK34BE12，CK5/6，CK8，CK14，CK19，CK2，CD45，CD20，CD3，CDX-2，MUC2，MUC5AC 和 MUC6 為低表達(dá)。

肺原發(fā)SRCC的發(fā)病機(jī)制不詳，有報道與吸煙相關(guān)［1］。其發(fā)病率雖低，但惡性程度很高，值得重視。Tsuta等［1］調(diào)查了2640例肺腺癌，其中肺原發(fā)SRCC為39例，占1.5%，平均年齡為54.6歲，男女比例為1.16︰1.0，5年生存率為28%。而Castro等［3］報道的隨訪11例肺原發(fā)SRCC患者中，其生存期均不超過3年。

肺原發(fā)SRCC國內(nèi)外目前均沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。除了手術(shù)，臨床上化療多采用紫杉醇類聯(lián)合鉑類的方案，但總體療效不佳［6］。本例患者經(jīng)胸水脫落細(xì)胞學(xué)EGFR基因檢測，提示Exon21突變，直接采用口服靶向藥物吉非替尼治療，患者服藥10 d后，其氣短癥狀明顯改善，1個月后行CT評價療效為PR。此結(jié)果提示在肺原發(fā)SRCC治療中，在具有明確EGFR基因檢測突變后，使用生物靶向藥物治療可能是一種較好的選擇。

1 Tsuta K，Ishii G，Yoh K，et al.Primary lung carcinoma with signet-ring cell carcinoma components:clinicopathological analysis of 39(4)cases［J］.Am J Surg Pathol，2004，28(7):868-874.

2 Tanaka.Bilateral chylothorax and chyloperitoneum associated with signet-ring cell carcinoma of the lung［J］.Japanese，1981，29(6):1064-1069.

3 Castro CY，Moran CA，F(xiàn)lieder DG，et al.Primary signet ring cell adenocarcinoma of the lung:a clinicopathological study of 15 cases［J］.Histopathology，2001，39(4):397-401.

4 Merchant SH，Amin MB，Tamboli P，et al.Pri-mary signet-ring cell carcinoma of lung:immu-nohistochemical study and comparison with non-pulmonary signet-ring cell carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，2001，25(12):1515-1519.

5 Tadashi T.Primary signet-ring cell carcinoma of the lung:a case report with an immunohistochemical study［J］.Int J Clin Exp Pathol，2012，5(2):171-174.

6 He Z J，Podkletnove I，Alho H，et al.Apoptosis in acute pancreutitis［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89:65-67.