李玉堂，甘惠貞，楊昌云（解放軍180醫(yī)院藥學(xué)科，福建 泉州 362000）

1 臨床資料

患者，男，76歲，主訴因“反復(fù)腰痛3年，加重并左下肢酸痛1個(gè)月”于2011年12月入院。查體：T 36.5 ℃，P 84次·min-1，R 20次·min-1，BP 140/88 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）?；颊呱裰厩宄?，生命體征平穩(wěn)，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：腰5骶1椎間盤(pán)突出癥（中央偏左）。入院后行硬膜外麻下行腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，術(shù)后依次靜脈滴注維生素C注射液2 g，維生素B6注射液200 mg，溶于葡萄糖氯化鈉注射液500 mL補(bǔ)充能量；頭孢孟多酯鈉（生達(dá)化學(xué)制藥股份有限公司，批號(hào)0284）1 g溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL預(yù)防感染；卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液80 mg止血，注射用奧美拉唑40 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。頭孢孟多酯鈉輸液開(kāi)始20 min后，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安、對(duì)答不切題，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢抽搐、口吐白沫，大小便失禁。查體：T 37.4 ℃，P 120次·min-1，BP 145/85 mm Hg，SO298%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢均可活動(dòng)，疼痛刺激后可見(jiàn)逃避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski（-）。心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。急查血常規(guī)未見(jiàn)異常。血生化：鈉130.7 mmol·L-1（↓），B型鈉尿肽（BNP）445.0 pg·mL-1（↑），頭顱CT檢查示輕度腦萎縮。停用注射用頭孢孟多酯鈉，給予地塞米松10 mg靜脈推注，氯丙嗪25 mg +異丙嗪25 mg + 5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注抗炎、鎮(zhèn)靜，以及強(qiáng)心、利尿，糾正水電解質(zhì)紊亂，約2 h后患者躁動(dòng)不安、言語(yǔ)混亂、意識(shí)模糊等癥狀消失。繼續(xù)給予止血、制酸等治療，未再出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2 討論

患者發(fā)生精神異常前使用的藥品有：鹽酸布比卡因、維生素C注射液、維生素B6注射液和頭孢孟多酯鈉。經(jīng)查詢(xún)文獻(xiàn)，未查到維生素C和維生素B6導(dǎo)致精神異常的報(bào)道，布比卡因可能導(dǎo)致局麻藥的脊神經(jīng)毒性反應(yīng)和休克[1-3]。盡管布比卡因的半衰期較長(zhǎng)，一般在給藥15～25 min 后血藥濃度達(dá)峰值，作用可維持3～6 h 或更長(zhǎng)時(shí)間[1]，但患者接受頭孢孟多酯鈉靜脈滴注時(shí)距麻醉時(shí)刻超過(guò)6 h，布比卡因血藥濃度已降低在峰值以下，且患者在給予頭孢孟多酯鈉靜滴后20 min 即出現(xiàn)精神異常癥狀，接受停藥、抗炎、鎮(zhèn)定處理后該癥狀未再出現(xiàn)。故判斷上述癥狀與頭孢孟多酯鈉有關(guān)。

注射用頭孢孟多酯鈉是第二代頭孢菌素類(lèi)抗生素，給藥后在體內(nèi)廣泛分布，可透過(guò)血-腦脊液屏障，其腦脊液濃度與蛋白量有關(guān)。注射用頭孢孟多酯鈉的常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，多為斑丘疹狀紅疹、蕁麻疹、藥物熱等[4]；偶有可逆性腎損害（血清肌酸酐和血尿素氮升高）、暫時(shí)性肝炎及膽汁淤積性黃疸、血栓性靜脈炎等報(bào)道，罕見(jiàn)血小板減少、中性粒細(xì)胞減小等血液方面不良反應(yīng)[4-5]。參照其他頭孢類(lèi)導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀的機(jī)制[6]，結(jié)合頭孢孟多酯鈉的藥理藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，分析本例不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制如下：頭孢孟多酯鈉主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝，本例患者為老年男性，腎功能降低，如劑量過(guò)大，血藥濃度增加，通過(guò)血腦屏障而引起中樞神經(jīng)毒性作用。

建議臨床應(yīng)用頭孢孟多酯鈉時(shí)，對(duì)于老年患者或腎功能不全者，應(yīng)減量使用。同時(shí)，控制給藥的間隔時(shí)間，降低藥物進(jìn)入腦脊液的濃度。密切觀察用藥過(guò)程，做好中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)搶救工作準(zhǔn)備。

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