王秀琴，田桂珍，沈維勤，紀麗穎（.北京軍區(qū)總醫(yī)院63臨床部藥械科，北京 049；.北京軍區(qū)總醫(yī)院63臨床部呼吸內科，北京 049）

牛鏈球菌是寄生于人、牛胃腸道及糞便的常見菌群，屬D組鏈球菌，胃腸道是其最常見的入侵門戶，肝膽系統(tǒng)、泌尿道等也是可能的入侵途徑。在正常情況下，牛鏈球菌不會引起疾病，致病原因與機體抵抗力及所伴發(fā)的疾病有關。牛鏈球菌引起最多見的感染為敗血癥和心內膜炎，此類患者常伴有腸道惡性腫瘤[1]?，F(xiàn)通過對1例耳鼻喉手術后引起牛鏈球菌菌血癥患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師如何參與治療，達到個體化治療的目標。

1 病例概況

患者，女性，64歲，2011年1月29日因右側嗅神經母細胞瘤術后8年復發(fā)入院。入院時，患者精神飲食尚可，右面部腫脹，右眼球突出，雙眼球活動受限，右眼明顯內轉受限。無疼痛，無畏寒、發(fā)熱及盜汗，一般情況好，心肺無異常，既往有糖尿病史及高血壓病史4年，未規(guī)律治療。無藥物過敏史。入院查體，T 36.5 ℃，P 80次·min-1, R 20次·min-1, BP 150/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。電子鼻咽喉鏡檢查示：右側中鼻道可見大量新生物，色灰白，質脆，觸之易出血。鼻腔活檢病理示右側嗅神經母細胞瘤。血常規(guī)檢查正常，胸片檢查正常。入院診斷：右側嗅神經母細胞瘤術后復發(fā)，糖尿病，高血壓。

2 主要治療經過及藥學監(jiān)護

術后前4天，患者精神飲食可，體溫、血象正常，手術切口無感染跡象。自術后第5天起，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，手術部位切口滲液及切口周圍頭皮下積液。術后第5～13天，體溫波動在38.5～40 ℃。2月19日即術后第12天2次血培養(yǎng)及頭皮下穿刺液培養(yǎng)結果回報均為牛鏈球菌，血常規(guī)檢查示：WBC 18.6×109·L-1，N 88.93%。醫(yī)囑給予注射用夫西地酸鈉聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療3 d，療效欠佳，體溫仍較高，波動在39～40 ℃，WBC上升至19.1×109·L-1，N 90.23%。2月21日臨床藥師會診：考慮為牛鏈球菌菌血癥，結合患者對美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β-內酰胺類抗生素過敏，給予注射用萬古霉素0.5 g，q 6 h，靜點。靜點萬古霉素第4天，患者體溫下降至38.4 ℃以下，WBC 15.3×109·L-1，N 83.45%。加服氟康唑片每日150 mg，預防霉菌感染。靜點萬古霉素第7天，體溫降至37.6℃以下，WBC 11.3×109·L-1，N 80.45%。將萬古霉素改為0.5 g，q 8 h。靜點萬古霉素第10天，患者體溫、血象降到正常，停用萬古霉素改用鹽酸克林霉素葡萄糖注射液靜點，鞏固治療5 d，2次血培養(yǎng)陰性，切口愈合，患者于2011年3月8日出院。

2.1 臨床藥學監(jiān)護點1：感染源的確定

術后第5天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫、血象持續(xù)升高，最高為40 ℃。手術部位可見頭皮下積液。排除心內膜炎、肺部感染及泌尿系感染等其他部位的感染，同時腰穿行腦脊液檢查正常，神經外科專科查體陰性，排除顱內感染的可能。結合2次血培養(yǎng)及切口分泌物培養(yǎng)陽性，確定為患者手術部位感染伴有牛鏈球菌菌血癥。

2.2 臨床藥學監(jiān)護點2：牛鏈球菌菌血癥用藥方案

術前1天預防靜點美洛西林鈉3 g后，患者前胸、后背及四肢出現(xiàn)皮疹，立即停藥，經抗過敏處理后疹子消褪。2月7日行右側嗅神經母細胞瘤顱頜面聯(lián)合根植術及右眼摘除術。術后給予亞胺培南西司他丁鈉預防感染，靜點第4天，患者出現(xiàn)惡心、腹瀉，且右肩、后背及下肢出現(xiàn)皮疹，考慮亞胺培南西司他丁鈉與美洛西林鈉存在交叉過敏，立即停用亞胺培南西司他丁鈉改為夫西地酸鈉治療。血培養(yǎng)及術部穿刺液培養(yǎng)陽性，聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療3 d療效差，體溫、血象持續(xù)升高，患者精神越來越差。牛鏈球菌對青霉素類抗生素高度敏感，考慮患者對美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β內酰胺類抗生素過敏，所以給予萬古霉素靜點治療。同時，加強術部外科處理，密切觀察切口愈合情況。定時追蹤血常規(guī)檢查，及時行腦脊液常規(guī)、尿便常規(guī)檢查、胸片及胸部聽診，排除合并感染。

2.3 臨床藥學監(jiān)護點3：克林霉素與萬古霉素的序貫治療并積極預防霉菌感染

萬古霉素應用第4天起，患者體溫、血象持續(xù)下降，第10天，體溫、血象降至正常，第7天血培養(yǎng)回報結果為陰性，提示感染得到有效控制。同時考慮萬古霉素毒副作用及防止霉菌感染發(fā)生，停用萬古霉素改為克林霉素鞏固治療。

考慮患者高齡，手術范圍較大（右側嗅神經母細胞瘤顱頜面聯(lián)合根植術及右眼摘除術），同時應用高強度抗生素，靜點萬古霉素第4天，加服氟康唑片預防霉菌感染?；颊叨啻文虮愠Ｒ?guī)檢查未見霉菌生長，臨床也未觀察到霉菌感染癥狀。

2.4 臨床藥學監(jiān)護點4：患者出院用藥指導

鑒于患者出院使用注射劑不方便，囑患者繼續(xù)口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片5～7 d序貫治療，堅持用藥到血培養(yǎng)陰性后2周停藥。用藥過程中，可能會出現(xiàn)輕度不良反應，如腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。如有異常情況隨時就診，以便及時處理。隨訪患者半年，無異常情況發(fā)生。

3 討論

3.1 牛鏈球菌致病譜

在臨床上，牛鏈球菌可以分離自糞便、血、尿、腦脊液、腹水、肝內膿腫等。研究表明，與生物Ⅱ型的牛鏈球菌菌株引起的菌血癥相比，生物Ⅰ型的牛鏈球菌引起的菌血癥與心內膜炎和結腸腫瘤形成具有更強的相關性。因此，在臨床上由生物Ⅰ型牛鏈球菌菌株引起的菌血癥或心內膜炎病人除非有禁忌癥都應當進行結腸鏡檢查，而對分離菌株生物型的確定能夠更好地提供生物型的臨床相關性，并且能夠更好地解釋不同生物型的致病性[2]。牛鏈球菌可以引起菌血癥、敗血癥，還可以引起感染性心內膜炎。牛鏈球菌還可以引起細菌性腦膜炎、急性膽囊炎、泌尿系統(tǒng)的感染、內源性眼內炎、化膿性脊椎炎、腦膿腫、脊椎骨髓炎[3]。

3.2 牛鏈球菌感染與結腸疾病

牛鏈球菌與結腸疾病有關，發(fā)生牛鏈球菌菌血癥和自然及人工瓣膜心內膜炎均與結腸癌有關。因為這種細菌?？蓮哪[瘤患者的糞便和血液中分離到。結腸癌患者糞便的細菌檢出率是56%，而其他疾病患者糞便的細菌檢出率僅為10%。牛鏈球菌菌血癥也與肝病和免疫功能低下有關，58%牛鏈球菌心內膜炎患者和46%牛鏈球菌菌血癥患者均有結腸疾病；52%心內膜炎患者和57%菌血癥的患者都有肝病，27%心內膜炎患者都有結腸病和肝病[4]。

3.3 牛鏈球菌菌血癥和血源播散

牛鏈球菌菌血癥和血源播散可能出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，牛鏈球菌性腦膜炎、腦膿腫的患者可發(fā)現(xiàn)有絨毛腺癌和結腸癌。沒有腫瘤的患者也可以發(fā)生牛鏈球菌腦膜炎，艾滋病患者發(fā)生牛鏈球菌腦膜炎也有嚴重結腸炎和胃腸出血，是由于繼發(fā)于糞圓線蟲感染，可能是糞圓線蟲感染造成黏膜潰瘍，從而使牛鏈球菌進入血流[5]。

3.4 牛鏈球菌引起感染的治療

臨床上多用青霉素和頭孢菌素進行治療。雖然絕大部分牛鏈球菌對青霉素、頭孢菌素和萬古霉素都很敏感，也偶爾有耐青霉素的菌株。大部分菌株對大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素耐藥，還對克林霉素、四環(huán)素耐藥。它們攜帶的紅霉素抗性基因與胃腸道其他細菌攜帶的紅霉素抗性基因具有很高的同源性，因此，推測牛鏈球菌中存在的這些基因可能是通過與其他胃腸道細菌的相互作用獲取的。雖然紅霉素并沒有廣泛應用于牛鏈球菌感染的治療，但牛鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物如此高的耐藥率則不容忽視[4-5]。

牛鏈球菌是細菌性心內膜炎的重要致病菌，特別是在腸道有腫瘤或存在其他明顯病變時。該患者雖無細菌性心內膜炎及腸道腫瘤等高危因素，但患有惡性腫瘤8年，2次手術切除加放療，導致其身體抵抗力及免疫力降低，由于手術部位與鼻咽部相通，致使寄生于消化道的牛鏈球菌引起手術部位感染，最終導致其菌血癥的發(fā)生。因發(fā)現(xiàn)、治療及時，尚未導致敗血癥，經有效的抗生素對癥治療，患者痊愈出院。牛鏈球菌對抗生素相對比較敏感，對青霉素、氨芐西林高度敏感，其他抗生素如廣譜青霉素類哌拉西林、頭孢噻吩、紅霉素、克林霉素和萬古霉素均對該菌有良好抗菌作用[6]。由于患者對美洛西林鈉及亞胺培南西司他丁鈉等β-內酰胺類抗生素存在交叉過敏，所以選擇萬古霉素治療。

在對該例患者的藥學監(jiān)護過程中，臨床藥師通過參與個體化給藥方案的制定，為患者正確選擇抗菌藥物，及時監(jiān)測監(jiān)護過程中出現(xiàn)的不良反應，對于促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效等方面發(fā)揮了積極的作用。

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