馬紅霞 郭佑民

結核病是我國重點防控的重大傳染病之一。目前，我國結核病疫情仍然十分嚴重，結核病患者的數量位居全球第二位。因此，持續(xù)加強結核病的防治工作是國家衛(wèi)生政策的戰(zhàn)略方針。盡管我國在結核病的防控方面已經取得了很大的成就，但是在結核病診斷的關鍵技術方面仍未獲得突破性進展。因此，影像學檢查當今依然是結核病的主要診斷技術之一。

一、結核病的影像學檢查與診斷現狀

影像學檢查作為結核病診斷的主要輔助手段之一，始終貫穿于結核病的篩查、診治、評估和隨訪的全過程。結核病影像學檢查策略制定、技術參數合理設置、圖像后處理技術應用、臨床和影像科醫(yī)師對結核病影像學征象的識別水平，都影響著對結核病的正確診斷。對于結核病疑似患者而言，就診首診醫(yī)院及首診醫(yī)師對結核病的診治尤為重要。目前，不同地域、不同級別的臨床和影像科醫(yī)師在結核病影像學檢查與診斷水平上存在較大的差別。正是這種差別的存在，導致結核病誤診、誤治的情況時有發(fā)生。時下各級醫(yī)院在結核病控制、規(guī)劃上仍處于分離狀態(tài)［1］，這種狀態(tài)實際上并不利于結核病的防、診、治一體化。有資料顯示，結核病高危人群中的絕大部分首次就診于綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等［2］。所能接受到的影像學檢查方法基本是攝胸部X線片。由于受到檢查設備和接診醫(yī)師診療水平的限制，往往會延遲結核病的確診。選擇去三甲醫(yī)院、結核病?？漆t(yī)院就診的患者大多數都是病情比較嚴重的，或者是經治療后（多數情況是CDC按照免費藥物治療方案進行治療后）病情惡化的患者。這些患者經過X線胸片或CT、磁共振（MR）等影像學檢查，高度疑似或者確診后再轉到?？漆t(yī)院進行治療。在結核病患者診斷金標準不明確、或者未確定的狀態(tài)之下，影像學檢查與診斷仍然是對臨床和影像科醫(yī)師智慧和能力的考驗。

二、結核病影像學診斷進展

近年來，影像學設備的不斷更新和技術進步，結核病的影像學檢查可供選擇的方法比較多。包括：數字式X線胸片、CT（包括高分辨容積CT）、MRI和正電子發(fā)射計算機體層攝影術 （positr on emission computed tomography，PET）-CT（PET-CT）等。不同的影像學檢查技術在不同部位結核病的診斷流程中各具優(yōu)勢。但X線胸片檢查，仍然是肺結核患者篩查、診斷、療效評估和隨訪的最基本手段。每位臨床醫(yī)師都不能回避的問題是X線胸片診斷效能有多高？尤其是對結構重疊部位的病灶、滲出性病灶、微小病灶的識別等方面，仍然有許多的問題尚未解決。大多數研究者的觀點是單純采用X線胸片診斷肺結核會增加漏診和誤診率［3］。但對于肺外結核病，尤其是對骨、關節(jié)結核的診斷與鑒別診斷，X線片檢查仍具有一定的優(yōu)勢。CT檢查尤其是容積HRCT檢查診斷結核病［4］，在識別早期肺實質性病灶、縱隔淋巴結增大，以及判斷病變的性質和程度等方面具有較高的敏感度［5-8］。胸部CT出現有空洞、肺實質異常、小葉中心性結節(jié)及樹丫征等征象是活動性肺結核的重要特點［9］。全身多臟器結核在CT表現上也具有一定的特征性［10］。MR檢查則對中樞神經系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)結核病的診斷方面具有較高價值。18-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PETCT檢查有望作為無創(chuàng)性檢查方法，用來監(jiān)測結核病灶的活動性以及病灶對抗結核治療的反應［11-12］。

三、結核病影像學診斷存在的問題

結核病在影像學檢查的表現在疾病的不同時期、不同病程、不同類型、不同部位，以及合并不同基礎疾病時而顯得復雜、多樣。傳統(tǒng)上結核病發(fā)病年齡、常見發(fā)生部位、典型征象都在發(fā)生著變化。尤其是耐藥結核病影像學的表現特點，是否存在新的征象？這些表現特點能否有助于結核病的診斷？影像學的表現能否幫助判斷Mtb培養(yǎng)陰性患者是否存在耐藥的可能性等問題，都值得進一步研究和探討。此外，結核病患者常常合并有其他多種基礎疾病，當這些基礎疾病與結核病表現有重疊時，無疑增加了診斷難度。伍建林等［13］的研究顯示，在肺結核患者中，有的以肺間質性損害表現為主；楊亮等［14］復習文獻發(fā)現，由于肺結核患者病程遷延，或者長期服藥更容易合并真菌感染；施裕新等［15］復習文獻后認為，在合并有免疫缺陷因素存在時，多重因素使結核病的影像學表現更為不典型。這種不典型的表現對于缺乏經驗的影像學醫(yī)師而言，增加了診斷結核病的難度。因此，有必要不斷地總結經驗，才有可能減少誤診和漏診。

四、展望

結核病影像學診斷的系統(tǒng)分析文獻來源質量參差不齊，臨床工作中仍然存在諸多問題需要繼續(xù)探究［16］。對此，需要進行大樣本、多中心、臨床試驗和流行病學等系統(tǒng)研究。為結核病防治策略制定，臨床、實驗室與影像學診斷，治療與預后評估提供有效的數據支撐。

［1］Frieden TR，Sterling TR，Munsiff SS，et al．Tuberculosis．Lancet，2003，362（9387）：887-899．

［2］World Healt h Organization．WHO report 2005．Global tubereulosis control（sur veillance，planning，financing）［R／OL］．Geneva：WHO，2005．349［2012-02-28］．htt p：／／www．who．int／publication／global-report／2005／download-centre／en／index．ht ml．

［3］Bosch-Marcet J，Serres-Créixams X，Zuasnabar-Cotro A，et al．Comparison of ultrasound with plain radiography and CT f or the detection of mediastinal ly mphadenopathy in children with t uberculosis．Pediatr Radiol，2004，34（11）：895-900．

［4］Lee SW，Jang YS，Par k CM，et al．The r ole of chest CT scanning in TB out break investigation．Chest，2010，137（5）：1057-1064．

［5］Lee KS，Im JG．CT in adults wit h t uberculosis of t he chest：characteristic findings and r ole in management．AJR Am J Roentgenol，1995，164（6）：1361-1367．

［6］Im JG，Itoh H，Shi m YS，et al．Pul monary tuberculosis：CT findings——early active disease and sequential change wit h antituberculous t herapy．Radiology，1993，186（3）：653-660．

［7］Mc Guinness G，Naidich DP，Jagir dar J，et al．High resolution CT findings in miliar y lung disease．J Co mput Assist To mogr，1992，16（3）：384-390．

［8］Pastores SM，Naidich DP，Aranda CP，et al．Intrat horacic adenopat hy associated wit h pul monary t uberculosis in patients wit h hu man i mmunodeficiency vir us infection．Chest，1993，103（5）：1433-1437．

［9］Jeong YJ，Lee KS．Pul monar y tuberculosis：up-t o-date i maging and management．AJR Am J Roentgenol，2008，191（3）：834-844．

［10］塔西甫拉提·阿吾提，古麗娜·阿扎提，劉文亞．腎上腺結核的多層螺旋CT診斷．中國防癆雜志，2012，34（4）：212-215．

［11］Demura Y，Tsuchida T，Uesaka D，et al．Usef ul ness of 18F-fluorodeoxyglucose positr on e mission t o mography f or diagnosing disease activity and monitoring t herapeutic response in patients wit h pul monary mycobacteriosis．Eur J Nucl Med Mol Imaging，2009，36（4）：632-639．

［12］Davis SL，Nuer mberger EL，Um PK，et al．Noninvasive pulmonary ［18F］-2-fluor o-deoxy-D-glucose positr on emission to mography correlates wit h bactericidal activity of t uberculosis dr ug treat ment．Anti microb Agents Chemot her，2009，53（11）：4879-4884．

［13］伍建林，沈晶，徐凱，等．肺間質改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結核的CT診斷價值與療效評價．中國防癆雜志，2012，34（4）：207-211．

［14］楊亮，宋偉．肺結核合并曲霉菌感染的影像表現．中國防癆雜志，2012，34（4）：251-253．

［15］施裕新，張志勇，王月波．免疫缺陷性肺結核的臨床研究進展．中國防癆雜志，2012，34（4）：248-251．

［16］WHO library cataloguing-in-publication data．Global t uberculosis contr ol：WHO report 2011［R／OL］．Geneva：WHO，2011，69［2012-01-18］．http：／／www．who．int／about／licensing／copyright＿f or m／en／index．ht ml．