關(guān)永昌，孔大亮，趙憲林

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110044；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 急診外科，吉林 長春 130033）

腦脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）是創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于長骨骨折或關(guān)節(jié)成型術(shù)后。我們通過收集和分析2008年3月－2011年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科收治的18例臨床確診為CFE患者的臨床資料，為證實磁共振彌散加權(quán)成像（DW－MRI）在CFE早期診斷中應(yīng)用更有優(yōu)勢提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入病例為2008年3月－2011年4月我科收治的18例確診為CFE的臨床資料。18例病例中，男12例，女6例，年齡17－59歲，平均年齡43±0.6歲。16例為四肢的長骨骨折，1例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，1例為高處墜落傷致多發(fā)骨盆骨折。15例病人在骨折手術(shù)后6－20 h（平均10±0.2 h），出現(xiàn)嗜睡，嘔吐，煩躁、頭疼等癥狀，2例逐漸發(fā)展為昏迷狀態(tài)。12例于術(shù)后8－72 h（平均30±2 h）出現(xiàn)全身多處皮膚淤斑，主要集中在胸、腹部或肩部、腋窩等處，4例眼底檢查示血管床點狀出血，發(fā)熱12例，脂肪尿3例，心率失常4例。

1.2 影像學(xué)檢查

18名患者均急診早期（發(fā)病2－6 h）行顱腦CT檢查，15例患者急診行顱腦MRI平掃檢查，8例患者早期加行DW－MRI檢查。

DW－MRI設(shè)備參數(shù)：MRI設(shè)備為西門子1.5T超導(dǎo)型磁共振機。急診常規(guī)先做SE T1WI（TR／TE＝550／9.0ms）、FSE T2WI（TR／TE＝5420／100ms），液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR） （TR／TE ＝ 9000／110ms）。DWI采用單次激發(fā)EPI脈沖序列，b值分別為0／1000 s.mm－2，矩陣為128×128，帶寬59k Hz，5 mm層厚。掃描完成后系統(tǒng)生成DWI圖像。圖像的視野數(shù)據(jù)（field of view FOV）為240×240 mm，8 mm層厚，掃描間隔2 mm，檢查結(jié)束后計算機生成得到DWI圖像，并自動生成彌散受限病灶的大小及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像。將設(shè)定的等大的ROI放在ADC圖像中上可疑病灶的中心，計算后得出定點位置的ADC值。同理，正常的對稱部位尋找正常的部位，設(shè)定相同大小的ROI，計算可以得出這些部位的ADC值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 16.0版專用統(tǒng)計程序分析包進行。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)及分析

急診（發(fā)病2－6 h）顱腦CT檢查18名患者均未見明顯異常；15例患者早期行顱腦MRI平掃檢查，有7例出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，影像學(xué)呈現(xiàn)出多發(fā)部位和散在性、點狀分布呈現(xiàn)對稱、片狀長T1和長T2信號，邊緣多較模糊；8例患者行DW－MRI檢查的患者，均見多發(fā)散在的點狀高信號影，即典型的星空征［1］。ADC統(tǒng)計和周圍正常腦組織有明顯的差異，常規(guī) MRI對比（46.7%），DW－MRI敏感性更高（87.5%）。

2 結(jié)果

8例早期行DW－MRI檢查的患者，立即確診為CFE，并行及時治療，效果較好。12例患者早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療后，痊愈出院；5例患者遺留有肢體活動或語言等神經(jīng)癥狀；1例患者并發(fā) MODS死亡。

3 討論

CFE發(fā)生率為0.9%－2.2%［1］，臨床癥狀類似腦梗死癥狀。除了神經(jīng)和意識方面出現(xiàn)異常，如神志不清或昏迷，數(shù)天后意識障礙加重伴以中樞性高熱、偏癱、失語、抽搐、等典型表現(xiàn)外，還可能伴心肺癥狀如心率快，血壓下降、咳嗽呼吸困難、發(fā)紺等，可有頸、肩胸前、腹壁等處出現(xiàn)皮下淤血點。眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血點或血管內(nèi)脂肪栓子。隨著病情變化，病人可能出現(xiàn)癲癇及顱內(nèi)壓增高等局限性神經(jīng)缺損體征。若無及時診斷和治療，患者常于短期內(nèi)死亡。

CFE是脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）中的少見的類型，推測機制可能由于長骨骨折的的脂肪栓子引起肺或器官栓塞，導(dǎo)致的呼吸窘迫、低血氧癥和顱內(nèi)高壓造成組織損傷，同時直徑＜7－20μm的小脂肪顆粒進入體循環(huán)，隨機停留在腦部較狹窄或次級的小血管，直接形成脂肪性栓子［2］。游離脂肪酸作為CFE的主要成分，局部發(fā)揮的毒性作用損傷毛血管內(nèi)皮，引起腦血管通透性增高［3］，從而增加形成CFE的風(fēng)險。

大多數(shù)CFE時顱腦CT平掃均未見異常［4］。顱腦CT早已被證實對于大面積腦梗塞早期顱腦CT尚不能顯像，而CFE被阻塞的病灶范圍更小，實驗證實，CFE發(fā)生后，局部神經(jīng)組織的缺血脫髓鞘病理在改變24 h內(nèi)CT上并未發(fā)現(xiàn)明顯的腦組織密度變化，因此CT對于CFE早期診斷的意義不大。

目前公認(rèn)的是MRI的T2WI在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后4 h就能有診斷意義，因此能夠較早的診斷腦梗死，同理能早期發(fā)現(xiàn)CFE。而DW－MRI的設(shè)計原理就是是依據(jù)水分子的布朗運動即彌散的不平衡性，由于對水分子的運動特別敏感，隨著彌散速度遞減，結(jié)構(gòu)信號由強到弱，影像上表現(xiàn)呈現(xiàn)階梯型變化，由亮白變成灰黑［5，6］。當(dāng)CFE發(fā)生時，腦組織缺血缺氧，細胞毒性水腫作用使局部水分子的彌散運動受到限制，所以在影像上呈現(xiàn)ADC升高的高信號，相反則是低信號代表為缺血中央?yún)^(qū)，細胞死亡，即IDR［7］。中間過渡的為缺血半暗帶，提示明確可能存在可逆性的腦組織損傷。在腦梗死后2 h即可發(fā)現(xiàn)病變，診斷急性期腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%－100%和86%－100%。

綜上所述，DW－MRI在CFE早期的診斷中具備CT和常規(guī)MRI的T2WI無法比擬的優(yōu)勢，可以早期發(fā)現(xiàn)并確診CFE病例，為最大可能的減少致死率和致殘率提供診斷學(xué)基礎(chǔ)。

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［5］宮新扣，張鵬國.磁共振彌散加權(quán)成像在腦梗死患者30例診斷與評估中的應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30：984.

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