常戎 楊繼華 胡竹林

白內障術中保持眼壓正?；蚵缘?，有利于手術進行；術中眼壓升高將給手術帶來困難，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本文回顧所在單位和作者赴醫(yī)療隊進行白內障手術中眼壓突然升高病例，就其表現(xiàn)、處理方法和可能原因進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2010年共收治709例(709眼)單純老年性白內障病例，無其他眼病或眼部手術史，體檢符合眼部手術標準。其中男性304例、女性405例；年齡52～86歲，平均67.7歲。術前行常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、眼前節(jié)等檢查，眼后節(jié)可見者進行眼底檢查，A超測定人工晶狀體度數(shù)。709眼中，Ⅱ級核60眼、Ⅲ級核410眼、Ⅳ級核213眼、Ⅴ級核26眼，Ⅱ～Ⅲ級核白內障術式為超聲乳化術，Ⅳ～Ⅴ級核為現(xiàn)代白內障囊外摘除術(extracapsular cataract extraction，ECCE)。

1.2 方法 麻醉均為利多卡因球旁阻滯麻醉，行ECCE者眼球間隙性壓迫15～20 min。記錄每個病例手術全過程。

2 結果

共有27眼術中出現(xiàn)突然眼壓升高，其中ECCE術式20眼、超聲乳化術式7眼。術中突然眼壓升高表現(xiàn)：①術中虹膜脫出，且不易恢復；②前房變淺或消失，不易以黏彈劑形成或黏彈劑反復從切口被擠出；③核自行娩出切口；④后囊膜圓弧前??；⑤球壁變硬；⑥上述表現(xiàn)伴患者訴眼痛、煩躁、出汗或頭位回避性動作。

處理方法：①盡可能放松開瞼器至能觀察前房和切口寬度。②若為ECCE術式，快速以8-0線暫時縫合切口至虹膜不再脫出。③判定原因，若可除外脈絡膜上腔出血時，繼續(xù)手術。先小心以鋒利1 mL注射器經上方角膜緣后3.5～4.0 mm刺入玻璃體腔抽吸液化玻璃體，無效時改用5 mL空針頭自同一通道刺入玻璃體內約10 mm，抽取0.5～1.0 mL液化玻璃體，緩慢拔出針頭。④降低灌注瓶高或超聲乳化灌注壓，繼續(xù)完成虹膜回復、前房形成等手術步驟。

最終23眼較順利完成手術和一期人工晶狀體植入，無明顯術中和術后并發(fā)癥發(fā)生。3眼采取上述措施后仍無法有效降低眼壓。安全進行手術的，完成虹膜復位和切口關閉后擇期處理。1例同時伴劇烈眼痛、頭痛、眼球變硬病例(ECCE術式)，考慮為術中脈絡膜上腔出血。快速縫合關閉切口，全身予止血藥和降眼壓處理。術后第3天B超確診脈絡膜上腔出血伴玻璃體積血。

3 討論

白內障手術中發(fā)生高眼壓是常見的術中并發(fā)癥，處理得當則可繼續(xù)手術，術后療效明顯；處理不當則手術無法順利進行，易損傷角膜內皮、虹膜和晶狀體后囊、晶狀體皮質甚至核殘留，嚴重者可致眼內容脫出等并發(fā)癥。從發(fā)生率看，本組患者中ECCE術式發(fā)生該并發(fā)癥的機會明顯高于超聲乳化術式病例。這與病例選擇及術式有關。ECCE選擇病例大部分為硬核，角鞏膜緣切口較大，容易造成前后房壓力差，后房內容物易向前移位，在瞳孔區(qū)造成相對性瞳孔阻滯，灌注液和黏彈劑等殘留于后房，加劇前后壓力差[1]。另外硬核病例，特別是Ⅴ級硬核病例，病史長、年齡大、易發(fā)生晶狀體懸韌帶松弛，灌注液從松弛懸韌帶灌入玻璃體腔產生灌注液迷流觀象，是術中眼內壓升高的另一重要原因[2]。而術者為使ECCE術中保持前房深度，提高灌注壓可能加劇灌注液迷流[2-3]。術中患者由于局部疼痛，體位不適、緊張、屏氣和咳嗽等動作均可增高眶壓[4]。超聲乳化術中較小的前囊環(huán)撕開，在進行水分離時容易發(fā)生囊袋阻滯綜合征。快速而短促從前囊注入的液體沖破后囊，直接進入玻璃體，導致玻璃體內壓力驟升。超聲乳化術中切口過緊，灌注入前房的液體不能從切口適量流出，或灌注壓太高負壓太小，或忽然核塊完全阻塞超聲針頭，在高灌注情況下，均可能產生灌注液迷流入玻璃體現(xiàn)象[3-4]。綜合上述原因，無論選擇何種方式進行白內障手術，術前均要詳盡了解眼部情況，充分散瞳，明確有無晶狀體懸韌帶松弛。術前安撫患者，使其保持放松狀態(tài)。若術前有呼吸困難或感冒咳嗽等癥狀，應暫緩手術。良好的麻醉是成功手術的基礎，無論何種白內障術式，均須根據(jù)患者耐受力、配合程度，醫(yī)師手術技能合理選擇麻醉。理想的ECCE術式在球旁或球后阻滯麻醉后，眼瞼、眼外肌松弛，眼球固定，眶壓不高。存在較大的核時，前囊撕口不應<6 mm。水分離時分離針頭在前囊下少量、多點、多次進行液體注入，可避免大部分水分離時產生的囊袋阻滯[2- 3]。

出現(xiàn)術中高眼壓時，首先應暫停手術，適當放松開瞼器，尋找原因再繼續(xù)進行。采取措施如本文之前描述。玻璃體腔內抽取液化玻璃體為一有效解決方法，可明顯減少玻璃體容積，降低后房壓力，使前后房間壓力平衡。先以1 mL針頭刺穿鞏膜，再從同一針道換5 mL針頭，較易刺入玻璃體腔而不致對眼球施加過分壓力，換上的5 mL針頭易于抽取尚未完全液化的玻璃體。玻璃體抽取同時指測眼球壓力，略低即停止抽取，以0.5～1.0 mL為宜。該方法基本解決了所遇患者術中眼壓升高問題，大部分病例可以順利完成手術。術中發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜上腔出血是導致眼壓突然升高的少見嚴重并發(fā)癥，此時虹膜突出，玻璃體脫出，瞳孔區(qū)可見玻璃體內出血，眼球硬；患者訴眼痛、頭痛或煩躁不安。若懷疑該并發(fā)癥，應立即停止手術，快速嚴密縫合切口。術后積極止血和降眼壓處理，術中不宜采取其他手術措施嘗試繼續(xù)進行手術。

[1]唐桂蘭，劉少君，余順，等.術中眼壓升高機理探討[J].眼科新進展，1997，17(2)：94.

[2]周瑞雅.白內障術中突發(fā)高眼壓的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007,29(10)：765-767.

[3]蔡小軍，葉琳，李道全.超聲乳化術中高眼壓征[J].中國實用眼科雜志，2003,21(3)：235.

[4]王麗天.高度重視白內障手術中的并發(fā)癥[J].中華眼科雜志，2000,36(5)：327-329.