錢亞萍

(解放軍第117醫(yī)院，310013)

留置中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的護理

錢亞萍

(解放軍第117醫(yī)院，310013)

目的 探討留置中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的整體護理經(jīng)驗。方法 對60例患者施行中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置并定時注入化療藥物治療惡性胸腔積液。結(jié)果 惡性胸腔積液治療有效率達95%。結(jié)論 留置中心靜脈導(dǎo)管是目前治療惡性胸腔積液最有效的方法之一，在留置中心靜脈導(dǎo)管過程中通過施行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的整體護理，可顯著減少副作用和并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的臨床癥狀。

導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；惡性；胸腔積液

惡性胸腔積液是指惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液，約占各種原因所致胸腔積液的38%～50%[1]。由于惡性胸腔積液增長迅速，又不易控制，常使患者出現(xiàn)不同程度的呼吸循環(huán)紊亂，嚴重影響患者生活質(zhì)量并危及生命。對化療敏感的惡性腫瘤經(jīng)全身化療可使部分患者的少量胸水得以控制，其余患者則需要局部治療。常見的處理方法為胸腔穿刺抽液及腔內(nèi)化療，但反復(fù)穿刺易導(dǎo)致并發(fā)癥并增加患者痛苦。本科自2002年10月至今，采用美國ARROW單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置并定時注入化療藥物(博來霉素或順鉑)治療惡性胸腔積液，取得良好效果。

1 臨床資料

惡性胸腔積液患者60例，其中男20例，女40例；年齡30～70歲，平均年齡50歲；病例樣本中肺癌45例，胸膜間皮瘤10例，乳腺癌5例；胸腔大量積液20例，中等量積液40例?；颊呷朐呵熬忻黠@的胸悶、氣促，需要給氧。

按WHO標準[2]判定療效。完全緩解(CR)：胸腔積液消失持續(xù)1個月以上；部分緩解(PR)：胸腔積液量經(jīng)治療后顯著減少，超過1/2以上，并持續(xù)1個月以上；無效(NE)：積液迅速產(chǎn)生或減少1/2以下，癥狀無改善。其中前兩者為治療有效。在60例患者中CR患者20例，PR患者37例，NE患者3例，治療有效率達95%，多數(shù)患者在給藥1～2次后癥狀明顯改善，胸腔積液明顯減少并得到控制，導(dǎo)管留置時間6～30 d，平均18 d。置管過程中引流管不暢阻塞7例，用肝素溶液抗凝后再通，無一例出現(xiàn)感染、出血、氣胸等并發(fā)癥。

2 護理要點

2.1 術(shù)前護理 此類患者常有恐懼、悲觀、失望的心理表現(xiàn)，對胸腔穿刺置管引流術(shù)有很大的擔憂和顧慮，護理人員要加強心理護理，耐心做好解釋工作，向其介紹本科室胸腔置管治療的成功經(jīng)驗，解除其思想顧慮，引導(dǎo)患者正確對待疾病，接受治療和護理，必要時在術(shù)前給予安定等鎮(zhèn)靜藥。惡性胸腔積液是腫瘤晚期并發(fā)癥，患者全身情況差，術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，對于不能進食者行靜脈高價營養(yǎng)，以提高患者對手術(shù)的耐受性。如患者有呼吸困難的情況，應(yīng)予抬高床頭取半坐位，吸氧，指導(dǎo)患者進行深呼吸練習(xí)，掌握翻身的方法及注意事項。配合醫(yī)生做好血常規(guī)、出凝血時間、胸腔B超等常規(guī)檢查，注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

2.2 術(shù)中護理 胸腔積液穿刺點為叩診最實部位，或結(jié)合X線、超聲波檢查確定，一般在肩胛線或腋后線第7～8肋間隙或腋前線第5肋間隙[3]。術(shù)中積極配合醫(yī)生進行胸腔穿刺，在操作過程中注意保暖，關(guān)閉門窗，避免因空腹、寒冷等因素誘發(fā)患者虛脫。在穿刺過程中叮囑患者避免咳嗽，囑其可做哈氣動作，減緩胸膜刺激以預(yù)防咳嗽。對咳嗽劇烈、影響穿刺者，遵醫(yī)囑給予可待因30 mg口服。術(shù)中陪伴患者，密切觀察患者反應(yīng)，詢問其感受。若出現(xiàn)頭暈、出虛汗、面色蒼白、連續(xù)刺激性嗆咳等癥狀，應(yīng)立即停止操作，協(xié)助患者取平臥位，氧氣吸入，遵醫(yī)囑靜脈補液，或腎上腺素1 mg皮下注射[4]，密切觀察患者生命體征變化。本組60例患者中有5例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)積極處理后癥狀緩解。

2.3 術(shù)后護理 ①協(xié)助醫(yī)生進行抽液，注意觀察抽液顏色、性質(zhì)、量，并準確記錄。②準確固定導(dǎo)管。應(yīng)先將導(dǎo)管盤曲后予以3M敷貼固定，注意導(dǎo)管不要打折、過度扭曲及人為的牽拉。保持敷料干燥，經(jīng)常觀察。若出現(xiàn)敷料潮濕應(yīng)立即更換，防止導(dǎo)管滑脫。本組60例患者中有1例患者由于胸腔積液外滲，敷料潮濕未及時更換，導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫后重新穿刺置管。③預(yù)防感染。置管需嚴格無菌操作，密切監(jiān)測患者體溫的變化，術(shù)后每2～3 d更換敷貼及肝素帽1次，同時用碘伏對穿刺點消毒，應(yīng)用碘伏的局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，防止細菌沿導(dǎo)管旁竇道進入胸腔。④有效鎮(zhèn)痛。疼痛是惡性胸腔積液的常見癥狀，常在咳嗽及體位變換時加劇，或胸腔留置導(dǎo)管過長，胸水抽凈，導(dǎo)管刺激胸膜而導(dǎo)致疼痛加劇?；颊邥詣酉拗菩乩顒硬⒖刂瓶人?、咳痰，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。有效鎮(zhèn)痛可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，利于病情穩(wěn)定。積極尋找病因采取相應(yīng)的處理，可將胸腔內(nèi)導(dǎo)管適當拔出，必要時遵醫(yī)囑給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛。本組60例患者均有效鎮(zhèn)痛，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 胸腔注藥后護理 胸腔注藥后關(guān)閉導(dǎo)管，囑患者每15 min變換1次體位，共6～8次，使藥物與胸膜廣泛接觸，遵醫(yī)囑按時開放引流并注意觀察藥物反應(yīng)，以便對癥處理[5]，體質(zhì)虛弱者協(xié)助翻身?；熕幬锟赡芤鸹颊邜盒?、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及一過性的體溫升高、骨髓抑制等，需囑患者進食清淡飲食，避免辛辣油炸等刺激性食物，或遵醫(yī)囑使用止吐藥。監(jiān)測血常規(guī)及體溫的變化，若血常規(guī)低于正常，囑患者注意個人衛(wèi)生及個人防護，限制探視，若體溫波動在37.5～38.5℃無需特殊處理，鼓勵患者多飲水，加強基礎(chǔ)護理以改善患者的舒適感。3 小結(jié)

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的一種臨床表現(xiàn)，其特點為胸水量大、生長迅速、易復(fù)發(fā)。臨床上迫切需要解決的是控制及消除積液，達到減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量的目的。本科室多年來應(yīng)用胸腔內(nèi)注藥局部治療惡性胸水的實踐表明，留置中心靜脈導(dǎo)管是目前治療惡性胸腔積液最有效的方法之一。在留置中心靜脈導(dǎo)管過程中通過施行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的整體護理，可以減少副作用和并發(fā)癥，有效改善患者的臨床癥狀。

[1]林嵐，曾邦偉.108例胸腔積液的臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(22)：2725．

[2]哈米霍恩.消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].虞積耀，崔全才，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：14.

[3]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：105．

[4]馮俊霞.中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺術(shù)的護理體會[J].山東醫(yī)藥，2009(25)：91．

[5]李永紅.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液中的應(yīng)用體會[J].青海醫(yī)藥雜志，2010(3)：7．

Objective To study the integral nursing of central venous catheter indwelling to treat malignant pleural effusion.Methods 60 patients were given central venous catheter indwelling and injection of chemotherapeutics to treat malignant pleural effusion.Results The treatment effective percentage of malignant pleural effusion can reach 95%.Conclusion Central venous catheter indwelling was one of the most effective ways to treat malignant pleural effusion.In the course of central venous catheter indwelling，integral nursing before，in and after the operation can reduce side effects and complications so as to improve patients'clinical symptoms.

Catheterization；Central venous；Malignant；Pleural effusion

1005-619X(2012)05-0424-02

2012-02-20)