尹秋紅 常雁

(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

光療在失眠癥中的應(yīng)用

尹秋紅 常雁

(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

失眠癥；治療方法；光療

失眠癥(insomnia)是最常見的一種睡眠障礙性疾病，是多種軀體、精神和行為疾病所具有的常見臨床表現(xiàn)[1]。在人群中，男女老幼均可發(fā)生。失眠指睡眠的發(fā)生和/或維持發(fā)生障礙致使睡眠缺失，表現(xiàn)為入睡困難(起始失眠)、易醒(持續(xù)失眠)和晨間早醒，也可指患者感覺未得到充分的休息，常主訴嗜睡、萎靡、疲勞等。治療失眠較理想的方法是綜合治療，包括藥物療法和非藥物療法，藥物療法因產(chǎn)生藥物副作用和必須長(zhǎng)期服用，經(jīng)常給患者和醫(yī)生帶來不便。而非藥物療法則無上述副作用，能有效地緩解癥狀，所以應(yīng)該向患者推薦使用。非藥物療法包括光療、心理治療、睡眠教育、認(rèn)知治療、放松療法等。本文將對(duì)光療在失眠癥中的應(yīng)用作以綜述。

1 國(guó)際、國(guó)內(nèi)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際上目前主要采用美國(guó)精神科協(xié)會(huì)所制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)和美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《睡眠障礙國(guó)際分類》這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。

美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)特發(fā)性失眠(idiopathic insomnia)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主訴失眠，伴有醒后功能降低的表現(xiàn)。②長(zhǎng)期失眠，典型病例是從兒童初期開始，少數(shù)出生后開始。③失眠為持久性，不因患者情緒的好壞而變化。④多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PSG)顯示睡眠潛伏期增加；睡眠效率降低；夜間醒來的次數(shù)和時(shí)間增加；經(jīng)常有反向第一夜的作用。⑤無其他可以導(dǎo)致睡眠紊亂的軀體和精神科疾病。⑥其他睡眠障礙可以與失眠同時(shí)存在，例如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：①＋②。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的程度分為輕度、中度及重度3級(jí)。病程標(biāo)準(zhǔn)：①急性期，4周或不足。②亞急性期，4周以上，但不足6個(gè)月。③慢性期，6個(gè)月以上。

中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)[5]失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠。原發(fā)性失眠幾乎以失眠為唯一癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿，引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；至少每周發(fā)生3次，并至少已達(dá)1個(gè)月；排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的情況。目前公認(rèn)的失眠客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram)結(jié)果來判斷：①睡眠潛伏期延長(zhǎng)(長(zhǎng)于30 min)；②實(shí)際睡眠時(shí)間減少(每夜不足6 h)；③覺醒時(shí)間增多(每夜超過30 min)。繼發(fā)性失眠是由疼痛、焦慮、抑郁或其他可查證因素引起的失眠。

2 光療的原理

光療的目的包括：①使醒睡周期與主觀夜晚同步。②改變生物鐘周期以促進(jìn)白天或夜晚的睡眠。③改善生物鐘周期以達(dá)到間接的影響情緒的效果。光療治療睡眠障礙的原理是唯一通過眼的光受體介導(dǎo)的，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞含有對(duì)藍(lán)光敏感的感光色素[6]。

參與睡眠的生理結(jié)構(gòu)和機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，人體生物鐘位于下丘腦前部的視交叉上核，產(chǎn)生內(nèi)源性晝夜節(jié)律系統(tǒng)，與外界環(huán)境一致；在分子水平上，生物鐘基因蛋白通過自動(dòng)調(diào)節(jié)反饋環(huán)路發(fā)生波動(dòng)，產(chǎn)生自我持續(xù)的、高度調(diào)節(jié)的24 h周期。

光是最有效的晝夜節(jié)律定時(shí)器，可用于相變或晝夜節(jié)律的重新定時(shí)。一些研究表明[7-10]，光刺激的時(shí)限與晝夜節(jié)律的時(shí)限及相變的方向和強(qiáng)度有關(guān)，如果光刺激產(chǎn)生核心體溫越接近最小值(Tmin)，相變就越大，在達(dá)到最小值體溫之前用亮光將產(chǎn)生時(shí)相延遲，而在達(dá)到最小值體溫之后用亮光將產(chǎn)生時(shí)相提前。早晨的亮光(如果它出現(xiàn)在Tmin后)將使晝夜節(jié)律提前，因此對(duì)于一個(gè)時(shí)相延遲節(jié)律的睡眠障礙，它是一個(gè)有效的治療干預(yù)手段。相反，晚間的亮光(在Tmin前)能延遲節(jié)律，有效治療時(shí)相提前的睡眠障礙。光強(qiáng)度和照射時(shí)間也影響相變的量值，高強(qiáng)度和長(zhǎng)時(shí)間照射會(huì)產(chǎn)生更大的相變。

不同波長(zhǎng)的光線，刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝、血液循環(huán)和內(nèi)分泌功能，調(diào)控生理周期，改善癥狀。同時(shí)光線通過視覺信號(hào)刺激視網(wǎng)膜，作用于非視錐細(xì)胞，非視桿細(xì)胞的視覺光受體，通過視神經(jīng)的非感覺傳導(dǎo)通路，來調(diào)節(jié)松果體的功能，促進(jìn)松果體釋放褪黑素，并且通過視網(wǎng)膜-下丘腦的相互作用，將光學(xué)信號(hào)傳到視交叉上核，經(jīng)視丘下部路徑調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)治療各種疾病。

人類的睡眠-覺醒的循環(huán)狀態(tài)是由內(nèi)源性晝夜節(jié)律和睡眠自身穩(wěn)定狀態(tài)的相互作用產(chǎn)生的。當(dāng)睡眠時(shí)間與內(nèi)源性晝夜節(jié)律一致時(shí)，就是最佳的睡眠質(zhì)量。當(dāng)生物鐘功能失調(diào)或內(nèi)外環(huán)境平衡被打破，就會(huì)導(dǎo)致失眠或嗜睡，影響生活質(zhì)量。不同波長(zhǎng)的光線有不同的生理作用[11-14]，例如紅、橙、黃光可使呼吸加快加深，脈搏加快，使機(jī)體處于興奮狀態(tài)，藍(lán)、綠、紫光則相反，使機(jī)體的神經(jīng)反應(yīng)性降低。藍(lán)光較紅光波長(zhǎng)短，具有鎮(zhèn)靜作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)，波長(zhǎng)越短的光波，例如，在可見光譜末端的藍(lán)－綠光(470～525 nm)能夠抑制褪黑激素的分泌，且比波長(zhǎng)長(zhǎng)的光波作用效果更好[15]。

3 光療的應(yīng)用

在國(guó)外，研究證明光療能夠有效治療睡眠障礙、時(shí)差綜合征、癡呆、皮膚病和精神、情感障礙等疾病，并且積累了使用光療的經(jīng)驗(yàn)。光療能改善睡眠質(zhì)量，增加總的睡眠時(shí)間，使人的精力充沛[16-18]。

另有研究表明[19]，經(jīng)顱微電流刺激配合光療同步作用能夠迅速改善患者多方面的生理表現(xiàn)，包括肌電波峰變低、末梢肢體溫度升高(血管擴(kuò)張)、胃酸分泌減少、血壓下降、脈搏減緩、心跳減慢等，這些精神松弛、身體放松的表現(xiàn)，在心理生理學(xué)上又被稱為“Alpha State(α狀態(tài))”。

治療睡眠：原則上，應(yīng)該針對(duì)不同類型的睡眠障礙使用不同的光療方法。治療延時(shí)睡眠障礙(DSP)，光療在上午進(jìn)行；而對(duì)于提前睡眠障礙(ASP)，光療在夜晚進(jìn)行。對(duì)于輪班工作的人，在夜班開始時(shí)給予連續(xù)或間斷的光療(1 200～10 000 Lux)，在夜班結(jié)束前大約2 h停止光療，有助于適應(yīng)輪班工作，需注意的是，上夜班的人不能進(jìn)行上午光療?；颊咛幱谙鄬?duì)封閉安靜的環(huán)境中，使患者暴露在光下或距離1 m進(jìn)行照射，2 h/d，療程為1周、10 d或2周不等，在治療的同時(shí)觀察睡眠的情況和各種參數(shù)。也有學(xué)者主張[20]經(jīng)過5 d不給光療的基線期后，連續(xù)治療10 d，取得了良好的效果。有人認(rèn)為[21]晨起后治療比其他任何時(shí)間的治療效果都好，如果不能在白天接受治療，那么晚間的治療(2 500 Lux，1周)，最少要保證2 h可能會(huì)取得基本一致的療效。

[1]張麗萍.中藥配合音樂療法綜合干預(yù)失眠癥15例[J].中醫(yī)雜志，2011，52(10)：879-880.

[2]American Academy of Sleep Medicine.The international classification of sleep disorders[M].Diagnostic and coding manual.Rochester MN：American sleep disordersassociation，1997：112.

[3]American Academy of Sleep Medicine.The international classification of sleep disorders(ICSD-2)：diagnosticand coding manual[M].2nd ed.WestchesterIllinois：American academy of sleep medicine，2005：75.

[4]Raymond.A breakthrough in the pharmacologic management of insomnia：overview of the clinical profile of zaleplon，primary care companion[J].Clin Psychiatey，2002，4(Supp 1)：45.

[5]失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(2)：141.

[6]王春雪，張宇.一種悄然興起的非藥物治療手段——光療[J].中國(guó)全科醫(yī)生雜志，2001，4(5)：416-418.

[7]Gregory S.Gilmour，F(xiàn)rédéric Gaillard，Juliane Watson，et al.The electroretinogram(ERG)of a diurnal cone-rich laboratory rodent，the Nile grass rat[J].Vision Research，2008，48(27)：2723-2731.

[8]Smith VM，Sterniczuk R，Phillips CI，et al.Altered photic and non-photic phase shifts in 5-HT(1A)receptor knowout mice[J].Neuroscience，2008，157(3)：513-523.

[9]Vandewalle G，Gais S，Schabus M，et al.Wavelength-dependent modulation of brain responses to a working memory task by daytime light exposure[J].Cerebral cortex，2007，17(12)：2788-2795.

[10]Canal MM，Piggins HD.Resetting of the hamstercircadian system by dark pulses[J].American Journal of Physiology，2006，290(3)：785-792.

[11]Camile L，Hexsel Henry W，Lim，等.光療：最新進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志，2007，40(5)：318-319.

[12]李瑞峰，楊榮，劉志強(qiáng)，等.不同激發(fā)光下陳舊性眼底出血自身熒光的觀察[J].中華眼底病雜志，2007，23(6)：388-390.

[13]李智恒.色度學(xué)新技術(shù)方法研究輻射劑量學(xué)效應(yīng)[D].2010.

[14]南莉.非球面IOL波前像差及對(duì)視覺質(zhì)量影響研究[D].2010.

[15]WrightHR，LackLC，Kennaway DJ.Differentialeffectsof lightwavelength in phaseadvancing themelatonin rhythm[J].J Pineal Res，2004，36(2)：140-144.

[16]劉華亭.應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)對(duì)膠質(zhì)瘤大鼠射頻熱療的實(shí)時(shí)在位監(jiān)測(cè)研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，30(3)：436-440.

[17]Murphy PJ，CampbellSS.Enhancedperformancein elderly subjects following bright light treatment of sleep maintenance insomnia[J].J Sleep Res，1996，5(3)：165-172.

[18]Lack L，Wright H，Kemp K，et al.The treatment of earlymorning awakening insomnia with 2 evenings of bright light[J].Sleep，2005，28(5)：616-623.

[19]楊啟輝，吳效明.經(jīng)顱微電流刺激對(duì)腦電波的增強(qiáng)效應(yīng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2011，28(6)：3025-3027.

[20]劉娜，張楠，文冰亭，等.單色LED藍(lán)色光照對(duì)健康人體晝夜節(jié)律的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(30)：5923-5926.

[21]Crowley SJ，Lee C，Tseng CY，et al.Combinations of bright light，scheduled dark，sunglasses，and melatonin to facilitate circadian entrainmentto nightshiftwork[J].J Biol Rhythms，2003，18(6)：513-523.

1005-619X(2012)05-0416-02

2012-01-31)