周敏 孫靜 趙棟 全思潔

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院微創(chuàng)婦科中心，上海 200040）

目前，婦科腹腔鏡手術幾乎被用于所有的婦科手術操作，包括惡性腫瘤的治療，但隨著手術難度的增加，腹腔鏡手術的風險及并發(fā)癥也相應增加，本研究對我院2006年5月—2010年12月所有行婦科腹腔鏡手術患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6347例，患者年齡14～73歲，平均42.5歲。

1.2 設備與方法 采用日本奧林巴斯公司和德國Storz公司整套腹腔鏡設備以及強生醫(yī)療器材公司的超聲刀等。所有患者采用全麻，除異位妊娠外術前均進行腸道準備，術前留置導尿管，采用頭低腳高仰臥位，腹腔鏡手術操作包括穿刺、氣腹、分離、套扎、打結、縫合等。采用雙極電凝、超聲刀切割止血。手術操作醫(yī)師均有5年及以上腹腔鏡手術經(jīng)驗。

2 結 果

2.1 病種構成 6347例婦科腹腔鏡手術患者的病種為：異位妊娠2144例（33.78%）、附件囊腫1897例（29.89%）、不孕癥949例（14.95%）、子宮肌瘤906例（14.27%）、子宮腺肌病387例（6.10%）、黃體破裂34例（0.54%）、絕育12例（0.19%）、盆腔炎7例（0.11%）、子宮內膜癌6例（0.09%）、宮頸癌4例（0.06%）、卵巢癌1例（0.02%）

2.2 手術方式 6347例婦科腹腔鏡手術方式為：附件手術4075例（64.20%）、宮腹腔鏡聯(lián)合手術946例（14.90%）、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術781例 （12.31%）、子宮肌瘤剝除術 512 例（8.07%）、輸卵管吻合術12例（0.19%）、廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術11例（0.17%）、筋膜內子宮切除術6例（0.09%）、診治術3例（0.05%）、全子宮切除術1例（0.02%）。

上述手術方法中，輸卵管吻合術、子宮肌瘤剝除術、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術、筋膜內子宮切除術、全子宮切除術、廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術為高級腹腔鏡手術（advanced operative laparoscopy），共1323例（20.8%）。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生率 6437例腹腔鏡手術并發(fā)癥總發(fā)生率為1.43%（91／6347）。高級腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%（36／1323）。91例并發(fā)癥中，有12例經(jīng)開腹處理，占13.2%。

不同手術方式并發(fā)癥的發(fā)生率為：筋膜內子宮切除術33.33%（2／6）、廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術27.27%（3／11）、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術 2.43%（19／781）、子宮肌瘤剝除術2.34%（12／512）、宮腹腔鏡聯(lián)合手術1.48%（14／946）；診治術0%（0／3）、附件手術0%（0／4075）、輸卵管吻合術0%（0／12）、全子宮切除術0%（0／1）。

91例并發(fā)癥的類型為：出血18例（19.78%）、切口愈合不良17例（18.68%）、皮膚淤血15（16.48%）、切口及引流口出血13例（14.29%）、膀胱損傷9例（9.89%）、會陰部氣腫9例（9.89%）、腸管損傷4例（4.40%）、輸尿管損傷2例（2.20%）、臂叢神經(jīng)損傷1例（1.10%）。

2.4 并發(fā)癥的原因與治療 出血是最常見的并發(fā)癥。18例出血患者中，11例為囊腫剝離術后因囊腫較大（9～14 cm），縫合處創(chuàng)面滲血，術后8～24 h時再手術，9例在腹腔鏡手術下止血，2例行開腹縫合止血，其中1例失血性休克，腹腔內出血約2000mL；4例為子宮肌瘤剝除術后瘤窩縫合處滲血，均在腹腔鏡手術下止血；2例為前次腹部手術造成大網(wǎng)膜腹壁黏連，術中大網(wǎng)膜損傷出血，術中發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡下止血失敗轉開腹止血；1例腸系膜大片黏連，術后腸系膜血管出血而于術后1 h行開腹止血。

切口愈合不良是第2位常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術后5 d拆線時發(fā)現(xiàn)腹部穿刺口有滲出，一般以臍孔穿刺處多見，部分可有膿液滲出，傷口未愈合。17例患者中，無腹腔感染病例，均予以多次換藥于術后15 d左右痊愈。

皮膚淤血是第3位常見并發(fā)癥，均未特殊處理。

切口血腫和引流口出血：4例切口血腫中，1例術后1 d切開縫合，3例經(jīng)壓迫保守治療后痊愈；9例引流口出血中，4例經(jīng)局麻后縫合，5例壓迫止血。其他并發(fā)癥有以下。

（1）膀胱損傷：9例膀胱損傷均為腹腔鏡輔助陰式子宮切除（laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy，LAVH）術中發(fā)生，其中5例因子宮內膜異位癥前次開腹手術造成黏連嚴重而損傷膀胱1.0～2.0cm，術中發(fā)現(xiàn)并在腹腔鏡下行膀胱修補術及全子宮切除術；4例因經(jīng)陰道操作時誤傷膀胱，均于術中發(fā)現(xiàn)并經(jīng)陰道完成膀胱修補，膀胱修補以3－0可吸收線連續(xù)縫合。術后留置導尿14 d，其中1例術后12 d再次發(fā)現(xiàn)陰道漏尿，通過注水試驗明確為膀胱陰道瘺，延長留置導尿管14 d后自愈。

（2）會陰部氣腫：表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合至會陰部的局部氣腫，單側及雙側均可發(fā)生，一般術后1 d可出現(xiàn)局部捻發(fā)音，術后2 d大多患者皮膚有淤青出現(xiàn)。一般無特殊處理，可自愈。

（3）腸管損傷：3例為銳性損傷，1例為電損傷。3例銳性損傷中，1例為前次腹部手術造成腹壁與腸管致密黏連行分解時損傷，術中即于腹腔鏡下以3－0可吸收線分層縫合修補腸管。2例為LAVH術中子宮內膜異位癥子宮直腸后凹黏連嚴重，銳性分離黏連時損傷腸管，1例中轉開腹修補腸管同時切除全子宮，另1例經(jīng)陰道修補術完成。電損傷1例為囊腫剝除術，因囊腫與周圍組織及腸管黏連致密，術中行黏連分解，術后3 d因板樣腹、高熱、腹部平片示膈下游離氣體而開腹，術中見乙狀結腸有0.5 cm破口，遂行乙狀結腸修補術。

（4）輸尿管損傷：2例均為廣泛全子宮切除術時損傷，均為術中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段近膀胱處部分損傷，1例因損傷較小予以留置膀胱鏡逆行輸尿管支架4周后自愈；另1例開腹予以雙J輸尿管支架后4－0可吸收線修補輸尿管，術后留置支架6周。

（5）頸管殘端囊腫：2例患者均為早期腹腔鏡鞘膜內子宮切除術術后8～12個月出現(xiàn)下腹部墜脹、疼痛，B超提示殘留宮頸有5～7 cm大小液性暗區(qū)，邊界清晰，經(jīng)陰道行囊腫造口術后1 d痊愈。

（6）臂叢神經(jīng)損傷：1例，表現(xiàn)為術后左側手臂活動受限、馳張性下垂，感覺麻木，藥物治療術后3個月完全恢復。

（7）下肢靜脈血栓：術后1例患者出現(xiàn)一側下肢嚴重腫脹、疼痛，經(jīng)加壓、抗凝治療，臥床3周后恢復。

3 討 論

近年來，婦科腹腔鏡手術已被廣泛應用于各類治療中，包括惡性腫瘤的治療。相對于開腹手術，腹腔鏡手術具有疼痛輕、美觀、恢復快等特點。然而，腹腔鏡手術范圍及難度增加、操作器械改變和術者缺乏經(jīng)驗使并發(fā)癥的發(fā)生率增加。根據(jù)國外報告［1］，腹腔鏡手術中全血管損傷、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～1.4%，而在惡性腫瘤腹腔鏡手術中并發(fā)癥的發(fā)生率可高達8.67%，高級腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率平均為1.88%。本組資料的并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%，其中嚴重并發(fā)癥（膀胱、輸尿管、腸管損傷）的發(fā)生率為0.24%，惡性腫瘤手術并發(fā)癥2.72%，高級腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率（2.7%）顯著高于一般腹腔鏡手術；本研究中，出血（19.8%）及切口愈合不良（18.68%）在并發(fā)癥中發(fā)生比例最高。

在腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治上，我們總結了以下經(jīng)驗供參考和探討。

3.1 進腹技術 雖然腹腔鏡手術在不斷進步，但仍有相當比例的并發(fā)癥與進腹技術有關。另外有腹部手術史，常導致腹膜和內臟、大網(wǎng)膜等黏連，發(fā)生并發(fā)癥的風險較高。對于有腹部手術史患者，第1個trocar可以采用于腹部左上象限，在臍部水平，沿腹壁上下血管側面進腹，這樣可以有效防止trocar穿刺損傷腸道。另有研究［2］認為，Palmers點進腹（即鎖骨中線肋下3 cm），同樣適用于前次腹部手術或盆腔手術考慮粘連者，或有正中腹部切口患者。

3.2 臟器及血管損傷 腹腔鏡手術易損傷的臟器主要有膀胱、輸尿管、腸管，少見子宮及附件損傷，肝脾等罕見。本組中無大血管損傷。

3.2.1 膀胱損傷 膀胱損傷最常見，大多發(fā)生于腹腔鏡下全子宮切除術，尤其多發(fā)于剖宮產術后膀胱與子宮粘連者。膀胱損傷易發(fā)生于恥骨上區(qū)域trocar穿刺時膀胱未排空或發(fā)生于膀胱分離過程中。本組膀胱損傷9例，均發(fā)生于膀胱下推分離及經(jīng)陰道取出子宮過程中，均于術中發(fā)現(xiàn)并開腹或經(jīng)陰道完成修補。早期發(fā)現(xiàn)及時修補對于膀胱損傷的預后是非常重要的。部分患者因漏尿或血尿等被發(fā)現(xiàn)，也可在尿袋因腹腔內氣體壓力膨脹時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師可以在膀胱內注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內有無藍色液體流出以明確診斷并修補。如果膀胱邊界不清，也可用0.9%氯化鈉液充盈膀胱以便于分清邊界。修補后的膀胱可予以留置導尿管7～14 d；本組均留置導尿14 d，膀胱修補后傷口脫痂多發(fā)生于術后12～14 d，本組中1例術后12 d再次出現(xiàn)膀胱陰道瘺者，即為脫痂傷口愈合不良造成，當時懷疑為膀胱傷口炎性水腫，不宜即刻縫合，故再次留置導尿管14 d后無陰道漏尿時再次行膀胱注水實驗，證實傷口已愈合。

3.2.2 輸尿管損傷 輸尿管損傷多數(shù)損傷易被忽視，容易延誤診治。輸尿管損傷患者一般于術后2～3 d有尿外滲、尿瘺和（或）尿路梗阻癥狀。若懷疑輸尿管損傷，手術時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內不斷有血水樣液體積聚時，可以由膀胱內注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內有無藍色液體流出。一旦明確診斷，如有鉗夾、誤扎時應拆除縫線，立即請泌尿科醫(yī)師處理，并留置輸尿管內支架管引流尿液。但如估計輸尿管血供已受損、以后可能狹窄，應切除損傷段輸尿管后重新吻合。吻合口必須無張力對合好并用可吸收縫線間斷縫合；如無明顯感染，一般不需保留支架，如需保留支架時最好能放置雙J形內支架管。損傷范圍極小的可經(jīng)膀胱鏡逆行插管保留4周保守治療。

3.2.3 腸道損傷 腸道損傷的診斷十分重要，若術中發(fā)現(xiàn)腹腔內胃腸道有內容物，應清理并暴露創(chuàng)面，再根據(jù)傷口情況、部位及其與周圍臟器關系給予在腹腔鏡下修補或開腹修補。如為熱損傷，可根據(jù)腸管表面發(fā)白、皺縮、起泡、碳化小凹的面積和程度預測損傷的深度，估計是否會引起局部缺血、壞死、竇道形成，再決定是否開腹處理。但絕大部分的腸道損傷很難及時發(fā)現(xiàn)，這種情況下可以用氣泡法判斷：將懷疑損傷的腸道浸泡于0.9%氯化鈉液中，并從直腸充入氣體，出現(xiàn)氣泡處即為腸管損傷處。這種方法可以有效發(fā)現(xiàn)細小及肉眼難以分辨的腸道損傷。

3.2.4 血管損傷及出血 大血管損傷是并發(fā)癥中比較少見的，本組中未發(fā)生。血管損傷的致死率可高達9%～17%［3］，大多由穿刺針或trocar穿刺導致，其次是由于淋巴結清掃時損傷了周圍大血管。無論是穿刺或手術中鏡下發(fā)現(xiàn)大血管損傷、盆腔積血伴血壓急速下降時均應立即開腹手術止血，如果出血多，可先壓迫腹主動脈，當結扎及電凝等均無效時，可以考慮血管夾止血。

3.3 術后感染 腹腔鏡手術的感染發(fā)生率低于開腹手術，目前I類手術切口均不應用抗生素。本組出現(xiàn)17例切口愈合不良，絕大多數(shù)發(fā)生于臍孔處，考慮和臍孔處消毒不徹底及trocar消毒不徹底相關。

3.4 其他 手術通常采用單（或雙）臂外展、頭低臀高膀胱截石位。如手術時間過長、肢體過度外展可能造成神經(jīng)損傷；本組患者中1例臂叢神經(jīng)損傷，術后服用藥物治療3月后恢復。本組有1例下肢靜脈血栓患者，與老年患者血液黏稠、術后活動少，腫瘤患者呈現(xiàn)高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等因素有關。術后可囑患者按摩四肢，盡早下地活動、穿彈力襪等預防，術后監(jiān)測D二聚體，必要時應用低分子肝素預防血栓形成。若出現(xiàn)下肢腫痛，應當及時行血管彩超以明確診斷，并進行溶栓治療。

［1］Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］.J Am Hssoc Gynecol Laparosc，2001，8（1）：68－73.

［2］Johnston K，Rosen D，Cario G，et al.Major complications arising from1265 operative laparoscopic cases：A prospective review from a single center［J］.Jminim Invasive Gynecol，2007，14（3）：144－339.

［3］Champault G，Cazacu F，Taffinder N.Serious trocar accidents in laparoscopic surgery：a French survey of 103，385 operations［J］.Surg Laparosc Endose，1996，6（5）：367－370.