吳永佩

（衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，北京100035）

3 我國臨床藥學現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)院藥事法規(guī)體系建設日趨完善，促進了臨床藥學和醫(yī)院藥學的發(fā)展

3.1.1 法律與法規(guī)建設 1984年《中華人民共和國藥品管理法 》頒布，2001年2月進行了修訂，明確規(guī)定：醫(yī)療機構藥學人員必須是依法經(jīng)過資格認定的藥學技術人員，非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作；藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過審核……對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調(diào)配。國務院于2005年8月頒發(fā)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，規(guī)定藥學部門和醫(yī)院藥師要參與麻醉藥品和第一類精神藥品的監(jiān)管。

3.1.2 衛(wèi)生部加速醫(yī)院藥事規(guī)章制度建設

公布《處方管理辦法》：衛(wèi)生部2004年制定公開《處方管理辦法（試行）》，于2007年2月又修訂公布《處方管理辦法》，明確規(guī)定藥師應審核處方用藥的適宜性，如醫(yī)師處方不適宜，應請醫(yī)師簽名與修改，對嚴重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯誤可以拒絕調(diào)劑；藥師調(diào)劑處方應做到“四查十對”。

公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》：衛(wèi)生部2012年4月公布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構要配備專職抗感染治療的臨床藥師，參與臨床抗感染用藥和管理。

公布《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》：衛(wèi)生部2002年1月公布《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，2011年1月修訂公布《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》。這是一部對臨床藥學和醫(yī)院藥學發(fā)展具有十分重要意義的法規(guī)性文件，明確了藥事管理的定位：“醫(yī)療機構藥事管理，是指醫(yī)療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”；明確了藥學部門定位：“開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術服務”；“醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員不得少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機構應當根據(jù)實際需要另行增加藥學專業(yè)技術人員數(shù)量”；“醫(yī)療機構不得聘用非藥學專業(yè)人員從事藥學專業(yè)技術工作或者聘其為藥學部門主任”；“醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成臨床治療團隊，開展臨床合理用藥”；“與醫(yī)師共同對藥物治療負責”；“對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核”；“醫(yī)療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥”；“醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構性質(zhì)、任務、規(guī)模配備適當數(shù)量臨床藥師”等。

《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》于2010年12月制定公布，明確了藥學部門建設的基本標準。

衛(wèi)生部于2010年2月公布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行）》，突出了藥師作用，加強了藥物臨床應用評價，以提升處方質(zhì)量，提高藥物治療水平。

為提高靜脈用藥質(zhì)量，2010年4月制定公布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。

構造模糊隸屬度矩陣以后，將各指標權重值與對應的隸屬度矩陣進行矩陣合成計算，即可得到一級評判結果，如表2所示。表中數(shù)據(jù)為準則層各指標對應的各評價等級的隸屬度，按照最大隸屬度原則，選取每行中的最大值所對應的評價級別即為該指標所達到的級別。

一系列法律、法規(guī)和規(guī)章制度的公布實施有助于推進臨床藥學和醫(yī)院藥學的發(fā)展，發(fā)揮藥師作用，規(guī)范臨床藥物治療，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

3.2 藥師參與臨床用藥，干預、糾正不適宜用藥已逐步成為醫(yī)療常規(guī)

藥師審核處方或用藥醫(yī)囑，干預、糾正不適宜用藥既是藥師的基本職責，也是藥師的權利和必須承擔的義務，這在《藥品管理法》第27條，《處方管理辦法》第33、35條和《醫(yī)療機構藥事管理辦法》第 17、18、19、20、28、36 條等相關法規(guī)都制定了相應的明確規(guī)定，并提出藥學部門工作要轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責要轉(zhuǎn)變。經(jīng)過二十多年的積極推動，臨床藥學和醫(yī)院藥學部門的工作建設已步入正確發(fā)展軌道，藥學人員整體技術素質(zhì)逐步提升，應用型藥學人才（臨床藥師）培養(yǎng)模式已初步形成，三級醫(yī)院的臨床藥師制已成為各醫(yī)院臨床藥學重點建設內(nèi)容，并將臨床藥師工作納入臨床醫(yī)療核心工作制度和醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容。據(jù)我們對126家試點工作的三甲醫(yī)院調(diào)查，95%以上的醫(yī)師接受和歡迎臨床藥師參與臨床藥物治療工作。臨床藥師制和人才培養(yǎng)工作成績突出的醫(yī)院越來越多，臨床藥學發(fā)展速度加快。隨著臨床藥師制建設的穩(wěn)步推進和發(fā)展，臨床藥師的醫(yī)療活動已普遍引起醫(yī)院領導的重視和臨床醫(yī)師的歡迎。臨床藥師在促進臨床合理用藥、保障患者用藥權益中的作用明顯?，F(xiàn)在越來越多的臨床科室要求派臨床藥師，共同參與藥物治療工作。3.2.1參與臨床藥物治療，合理用藥水平明顯普遍提高 如首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院臨床藥師參與難治性癲癇手術治療，患者各項指標明顯改善，術后平均住院日下降23.2%，抗菌藥物使用率下降47.2%，術后癲癇控制率提高43.2%，治療費用大大降低。又如南京鼓樓醫(yī)院臨床藥師參與抗凝藥物治療，劑量調(diào)整及時準確，抗凝治療效果大大提升。

3.2.2 積極參與抗感染藥物治療與專項整治，提供專業(yè)技術支撐 臨床藥師在抗菌藥物分級管理與遴選、控制合理用藥指標、處方及用藥醫(yī)囑點評與應用評價、指導患者安全用藥、研究分析抗菌藥物臨床應用評價等工作中都發(fā)揮了重要作用。

3.2.3 加強處方審核，減少用藥差錯 據(jù)中國藥學會上海分會于2008年對上海25所醫(yī)院調(diào)查結果顯示：由藥師參與臨床靜脈輸液用藥處方審核、集中調(diào)配后，成品輸液質(zhì)量不合格率由15%降至0%；醫(yī)師處方不合格率由5.5%～6.5%下降至0.02%～0.13%；有記錄輸液反應發(fā)生率由原年平均99起降至0，人才資源減少36.8%，并且防止了因分散在病房（區(qū)）開放式調(diào)配細胞毒化療藥物的職業(yè)暴露對護士健康的損害。

3.2.4 積極對患者進行用藥教育，提升了患者診療的依從性 醫(yī)師診斷和治療較忙，對藥物治療中的有關問題和注意事項交待較簡單，因此發(fā)生醫(yī)療差錯、造成患者受傷害的情況在國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生界都并不少見。而對患者進行用藥交待與指導是藥師的基本職責之一，現(xiàn)在很多醫(yī)院藥學部門和藥師都十分重視這一問題。如山東千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科臨床藥師對患者進行針對性個體化用藥教育與指導，幫助患者了解調(diào)整藥物治療方案的必要性以及對可能發(fā)生ADR的了解與正確認識，大大提升了患者對藥物治療的知情度，提高了患者用藥的依從性，對于治療中出現(xiàn)的一些難以規(guī)避的問題都給予了理解與配合，并與以醫(yī)師為主的醫(yī)療團隊一起積極面對，兩年來多次收到患者的表揚信、感謝信，未發(fā)生 1例患者投訴情況，2009年腎內(nèi)科門診病人、出院病人、透析臺次以30%的速度上升，患者的滿意度達到99%以上。

部分醫(yī)院臨床藥師還把安全用藥教育延伸到社區(qū)、家庭，建立醫(yī)-藥-患長期聯(lián)系鏈，對于落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，加強基層醫(yī)療服務和患者正確安全用藥起到積極的作用。

3.2.5 我國ADR數(shù)據(jù)庫每年收錄的ADR報告中，約80%～90%是由醫(yī)院藥師收集、分析、上報的，防止了很多嚴重ADR的發(fā)生。

3.3 臨床藥師制體系建設的初步成功，推動了臨床藥學和醫(yī)院藥學的發(fā)展，并已引起各方的重視

臨床藥師制體系建設在衛(wèi)生部積極引導下，正在較順利地發(fā)展，并引起各方對臨床藥學專業(yè)的關注與支持。

3.3.1 通過探索和實踐，對臨床藥師培訓工作的重要性形成較為廣泛的共識 適宜的在職崗位培訓模式已初步建立，崗位培訓與培訓基地建設已逐漸形成規(guī)范化、規(guī)?；?，帶教臨床藥師師資隊伍正在逐步成熟，制定了相關崗位培訓工作與管理制度及考核辦法。

3.3.2 通過探索和實踐，初步建立了臨床藥師工作模式 明確了臨床藥師職業(yè)定位、專業(yè)背景、培養(yǎng)目標、應具備的基本條件和基本知識素質(zhì)與能力、主要職責、主要工作內(nèi)容與工作方法，這對臨床藥師制的建設與發(fā)展具有重要意義。

3.3.3 建立與發(fā)展臨床藥學學科的基本條件已經(jīng)成熟 已初步建立臨床藥學學科的理論體系，醫(yī)院藥學部門正在建設和逐步形成臨床藥學的臨床教學體系與教學師資隊伍，臨床藥學的研究方向已十分明確，醫(yī)院臨床藥師臨床實踐崗位已初步建立并逐步成熟。

3.3.4 臨床藥師制建設引起教育部、國務院學位委員會辦公室和高校的廣泛關注與支持，十分有利于臨床藥學學科建設與發(fā)展：

設置“臨床藥學專業(yè)”。教育部于2006年6月決定在高等學校藥學院系設置 “臨床藥學專業(yè)”，為醫(yī)院培養(yǎng)臨床藥師，學制為5年，在醫(yī)院由臨床藥師負責帶教臨床教育實習1年。至今教育部已批準17所高等學校設置該專業(yè)，另有約30所高等學校藥學院系設置了臨床藥學專業(yè)方向。北京大學藥學院和上海復旦大學藥學院開辦了6年制、山東大學藥學院開辦了7年制本碩連讀的臨床藥學專業(yè)班。

批準設置研究生專業(yè)學位。國務院學位委員會辦公室于2009年9月批準設置“臨床藥學專業(yè)研究生學位”，定為應用型專業(yè)學位。北京大學藥學院、復旦大學藥學院、山東大學藥學院、四川大學華西藥學院等都已建立臨床藥學專業(yè)教學的院系，已經(jīng)或正在與其附屬醫(yī)院藥學部門研究聯(lián)合招收研究生事宜。

“臨床藥學”成為藥學的二級學科也正在研究之中。

4 臨床藥師制建設與崗位培訓工作存在的主要問題與不足

4.1 有的醫(yī)院領導對臨床藥師制建設與崗位培訓工作認識不足、重視不夠，藥學技術人員缺編嚴重

4.1.1 有的醫(yī)院領導對臨床藥師制和培訓基地建設與培訓工作認識不足、重視不夠，管理較弱 部分培訓基地醫(yī)院藥學部門基礎建設和臨床藥師制基礎建設都較薄弱，缺乏人才和高素質(zhì)學科帶頭人，藥學部門整體技術素質(zhì)較低；有的藥學部門管理體制不規(guī)范，行政和技術管理水平低；有的臨床藥師參與臨床用藥不規(guī)范，也未做到常態(tài)化，而是“兼職的”；有的培訓基地醫(yī)院，臨床藥師參與臨床用藥工作的規(guī)章制度建設滯后，落實不力，有的甚至至今沒有將臨床藥師參與臨床藥物治療工作以及臨床藥師職責等相關規(guī)定寫入本醫(yī)院醫(yī)療活動的核心工作制度，這直接影響了培訓質(zhì)量，學員的臨床實踐培訓難以得到制度化保障。上述現(xiàn)狀是目前臨床藥師制和臨床藥師培訓基地建設存在的重要問題，也是影響臨床藥師參與臨床用藥能力提升和保障培訓質(zhì)量的最重要原因之一。

4.1.2 藥學專業(yè)技術人員配備普遍不足，缺編嚴重改革開放初衛(wèi)生部就明確規(guī)定：藥學專業(yè)技術人員占本機構衛(wèi)生技術人員8%，但目前各醫(yī)院藥學專業(yè)技術人員普遍缺編情況十分嚴重，不少醫(yī)院藥學部門現(xiàn)有藥學人員連應付日常處方調(diào)劑工作都十分困難，無力配備足夠的、有專業(yè)水平的臨床藥師。為此，衛(wèi)生部在2011年1月公布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》再次強調(diào)“醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員不得少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%”。現(xiàn)在有的醫(yī)院為了應付檢查，配置了一些無法堅持參與日常病區(qū)臨床藥物治療工作的所謂“兼職臨床藥師”；有的配備的臨床藥師資質(zhì)不符合規(guī)定，專業(yè)素質(zhì)低，缺乏高素質(zhì)人才，從而使得參與臨床藥物治療、向患者提供的藥學專業(yè)技術服務“單薄”、水平低，進入培訓基地的學員無法得到規(guī)范化的、專業(yè)的、認真的帶教藥師指導，這已影響臨床藥師制和崗位培訓工作的順利開展。

4.2 部分醫(yī)院藥學部門主任和藥學界人士對臨床藥師制和崗位培訓工作的認識亟需提高

有的對臨床藥師制和崗位培訓工作的認識仍停留在20世紀80年代認識水平：一是對衛(wèi)生部提出的醫(yī)院藥學部門工作要轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責要轉(zhuǎn)變的規(guī)定缺乏緊迫感，有的藥學部門和藥師工作脫離臨床、過度強調(diào)實驗研究工作，不重視臨床藥師制建設和臨床用藥實踐；二是對臨床藥師制體系建設認知的不足，有的還停留在參加幾次會診、查房就是臨床藥師的錯誤認識上，配備所謂“兼職臨床藥師”、做實驗室工作、ADR監(jiān)測以及抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)工作的、根本不參與臨床用藥的藥師都算作為“臨床藥師”，這樣的“臨床藥師”沒有實質(zhì)意義，實際是等于沒有臨床藥師。

有的藥師雖想成為臨床藥師，但學習不刻苦；有的對臨床實踐的重要性缺乏認識，參與臨床藥物治療工作不夠，常強調(diào)客觀原因，去臨床實踐的時間不多或未常規(guī)化；缺乏不斷探索的精神。

4.3 培訓基地醫(yī)院培訓工作管理不到位

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地管理辦法（試行）》對臨床藥師制和臨床藥師培訓基地建設與臨床藥師培訓工作有明確的規(guī)定，這是在經(jīng)過近7年的臨床藥師制和培訓工作探索與實踐的經(jīng)驗積累下，對臨床藥師主要工作實踐與培訓環(huán)節(jié)的內(nèi)容和標準進行了細化，但部分基地醫(yī)院未能認真落實，有的醫(yī)院藥學部門對臨床藥師和帶教臨床藥師缺乏管理，對學員缺乏指導。

4.4 臨床藥師服務收費項目和收費標準有待解決

目前醫(yī)院藥師所提供的藥學服務（含臨床藥師）均為無償服務，絕大多數(shù)醫(yī)院對臨床藥師工作都缺乏激勵機制。

4.5 臨床藥師制建設和臨床藥師崗位培訓尚缺乏經(jīng)驗

我國臨床藥學和臨床藥師制體系建設雖取得了可喜的成績，但尚屬于起步階段，臨床藥學學科建設與臨床藥師制和臨床藥師崗位培訓工作還有很多問題需要探索和解決，應通過不斷臨床實踐與總結，積累經(jīng)驗，使其逐步成熟，這是目前必須重視的問題。

5 臨床藥學學科和臨床藥師制體系建設的發(fā)展趨勢

5.1 完善法律、法規(guī)建設

5.1.1 要積極推動立項起草《中華人民共和國藥師法》 從法律高度確立臨床藥學和醫(yī)院藥師的法律地位，規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為，發(fā)揮藥師作用，提升藥學服務質(zhì)量。在醫(yī)務人員中：有關醫(yī)師的法律地位，在十多年前制訂公布了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；護士的法律地位在國務院2008年1月頒布的《護士條例》得到明確；現(xiàn)醫(yī)改形勢下制定頒發(fā)《藥師法》已迫在眉睫。

5.1.2 制定《臨床藥師管理辦法》，規(guī)范臨床藥師參與醫(yī)療活動行為 目前，衛(wèi)生部正在起草《臨床藥師管理辦法》，規(guī)范臨床藥師畢業(yè)后教育和崗位培訓，實行臨床藥師資質(zhì)和資質(zhì)認定制度，提升臨床藥師專業(yè)服務水平。

5.2 醫(yī)改和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，要求醫(yī)院藥學必須建立臨床藥學學科[13]

5.2.1 臨床藥學學科建設的方向 學科建設必須堅持走出藥房，面向臨床，以病人為中心，以合理用藥為核心，服務患者的宗旨。

5.2.2 學科建設內(nèi)涵必須堅持 要堅持以病人為中心，臨床藥師制建設為基礎，藥劑、藥學信息、藥學教學和藥學研究等全面、適宜的協(xié)調(diào)發(fā)展。

臨床藥學學科建設必須堅持：重視人才和人才梯隊建設，要建立和培養(yǎng)具有真才實學的臨床藥學學科帶頭人和技術骨干，學科建設必須走人才發(fā)展和技術發(fā)展之路；藥學服務要向法制化、標準化、規(guī)范化方向發(fā)展；學科建設應圍繞提升工作質(zhì)量展開，主要是人才質(zhì)量（整體人才素質(zhì)）、藥品質(zhì)量、臨床藥物治療質(zhì)量（效果）、藥學專業(yè)技術服務質(zhì)量。希望從衛(wèi)生部層面關注臨床藥學和臨床藥師制建設。

5.3 必須解決藥學技術人員嚴重缺編問題

現(xiàn)階段醫(yī)院藥學人員缺編是普遍現(xiàn)象，且人員結構不合理。為提高藥學服務水平，發(fā)揮藥師專業(yè)技術作用，藥學技術人員編制必須逐步達到衛(wèi)生部規(guī)定的標準。

5.4 加強藥學部門基礎建設

除專業(yè)人才和專業(yè)技術建設外，醫(yī)療機構藥學部門應按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》等政策法規(guī)的相關規(guī)定加強藥學部門基礎建設，提升藥學部門整體技術水平。藥學部門基礎建設除臨床藥師制建設外，必須重視處方藥品調(diào)劑工作建設，提高對調(diào)劑工作重要性的認識，提升調(diào)劑工作的技術含量，認真做好處方適宜性審核和用藥交待與安全用藥指導。

5.5 加速規(guī)范臨床藥師制體系建設

不斷探索完善臨床藥師和臨床藥師規(guī)范化培訓工作模式，不斷探索提高參與臨床藥物治療的工作能力。

5.6 探索建立臨床藥師激勵機制和解決臨床藥學有償服務問題

為建立臨床藥師服務體系，必須探索解決臨床藥師的服務價值，制訂臨床藥師服務收費項目和收費標準，并應建立激勵機制，調(diào)動其工作積極性。（全文完）

[1]張楠森.從美國臨床藥學的發(fā)展引起的思考 [J].中國醫(yī)院，2002，6（8）：46.

[2]吳永佩，張鈞.醫(yī)院管理學—藥事管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：302-304.

[3]Lazarou J,Pomeranz BH,Corey PN.Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients:a meta-analysis of prospective studies[J].JAMA,1998,279(15):1200-1205.

[4]陸進，張愛琴.美國醫(yī)院用藥錯誤防范 [J].臨床藥物治療雜志，2003，1（1）：45-49.

[5]汪國芬，張楠森，錢漪，等.臨床藥學前瞻[G].中國藥學會上海分會論文資料匯編，1978：19.

[6]汪國芬，張楠森，沈百余，等.闡述臨床藥學[J].藥學通報，1980，15（4）：145.

[7]汪國芬，錢漪，張楠森，等.論臨床藥學內(nèi)容的八個方面[J].藥學通報，1980，15（12）：4.

[8]劉國杰.國外臨床藥學的發(fā)展和臨床藥師的培養(yǎng)[J].藥學通報，1980，15（3）：97.

[9]吳永佩，顏青，張雪瑩.全國三級綜合性醫(yī)院藥學部門管理模式和人才結構調(diào)查[J].中國藥房，1999，10（2）：64-65.

[10]吳永佩.新世紀藥學教育與醫(yī)院藥學發(fā)展研究[R].北京：中華醫(yī)院學會藥事管理專業(yè)委員會，2004.

[11]中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓專家指導委員會.臨床藥師培訓指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[12]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕11號.2011-01-30.

[13]吳永佩.臨床藥學學科建設內(nèi)涵與范疇探討[C].臨床藥學學科建設與可持續(xù)發(fā)展策略研討會論文集.蘇州，2011.