丁磊 吳靖平 李德芳 曾慶敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508）

踝關(guān)節(jié)損傷是骨科最常見的損傷之一，損傷引起的踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定是導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要原因，后期將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。對于移位的外踝骨折，應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，這已經(jīng)取得了臨床醫(yī)師的共識，但對于如何修復(fù)三角韌帶的損傷目前仍存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為，只要踝關(guān)節(jié)骨折不影響復(fù)位，則無需手術(shù)探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。外踝骨折合并三角韌帶損傷是一種踝關(guān)節(jié)損傷的特殊類型，初診檢查往往不伴有內(nèi)側(cè)間隙的明顯增寬，容易引起漏診和誤診。本研究旨在探討外踝骨折合并三角韌帶損傷的診斷以及采用帶線錨釘治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 2008年9月—2011年2月，我院收治外踝骨折合并三角韌帶損傷的患者29例，均行骨折內(nèi)固定。29例患者術(shù)前均行重力位X線檢查。重力位X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙≥5mm并且距骨傾斜角度≥10°，即診斷為三角韌帶損傷［2］。根據(jù)手術(shù)方式分組：14例行三角韌帶修復(fù)（手術(shù)修補(bǔ)組），15例未行三角韌帶修復(fù)（對照組）。手術(shù)修補(bǔ)組14例，其中男性9例，女性5例；年齡24～58歲，平均（40.5±10.3）歲。致傷原因：交通傷8例，扭傷3例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例。損傷部位：左側(cè)8例，右側(cè)6例。2例患者開放性損傷均為GustiloⅢA型。術(shù)前X線片及CT檢查均可見外踝骨折，其中10例合并后踝骨折，2例開放性內(nèi)踝尖撕脫骨折。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，按照Lauge－Hansen分型為旋前－外旋型7例，旋前－外翻型3例，旋后－外旋型4例。其中復(fù)合腰椎骨折2例。受傷至手術(shù)時間1～5d，中位時間3d。

對照組15例，其中男性8例，女性7例；年齡28～56歲，平均（42.3±12.1）歲。致傷原因：交通傷7例，扭傷4例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例。損傷部位：左側(cè)9例，右側(cè)6例。損傷類型均為閉合型損傷。X線片及CT檢查均可見外踝骨折，8例伴后踝骨折，均不伴內(nèi)踝骨折。按照Lauge－Hansen分型為旋前－外旋型7例，旋前－外翻型4例，旋后－外旋型4例。受傷至手術(shù)時間1～4d，中位時間2d。

1.2 治療方法 手術(shù)修補(bǔ)組：患者麻醉后取仰臥位。做內(nèi)側(cè)弧形切口，探查三角韌帶的深淺兩層，清理嵌于關(guān)節(jié)間隙的軟組織。術(shù)中見三角韌帶淺層大部分從中間斷裂，斷端呈馬尾狀，深層三角韌帶情況為10例從距骨撕脫，3例從內(nèi)踝撕脫，1例中間斷裂。將帶線錨釘植入韌帶撕脫的距骨或內(nèi)踝處，其尾部預(yù)置高強(qiáng)度不可吸收滌綸縫線，采用Bunnel法編織縫合斷端，暫時不打結(jié)；然后采用前外側(cè)縱行切口顯露腓骨遠(yuǎn)端，直視下行腓骨的復(fù)位內(nèi)固定。如合并后踝骨折，從外側(cè)切口復(fù)位脛骨后唇并固定后踝。如果術(shù)中牽拉試驗陽性或術(shù)前磁共振成像證實下脛腓聯(lián)合損傷，行下脛腓聯(lián)合的三層皮質(zhì)螺釘固定。其中6例行后踝的復(fù)位內(nèi)固定，5例行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。最后收緊錨釘縫線重建三角韌帶深層，用不可吸收縫線編織縫合淺層三角韌帶。對照組：患者采用外側(cè)切口行腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定，其中5例行后踝內(nèi)固定，6例行下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)均不影響關(guān)節(jié)復(fù)位，保守治療三角韌帶。

1.3 術(shù)后處理及評價指標(biāo) 手術(shù)修補(bǔ)組患者術(shù)后給予常規(guī)功能位石膏固定3周以利于韌帶修復(fù)，患者在去石膏后開始主動功能鍛煉，6周后行下脛腓聯(lián)合螺釘取出術(shù)，7周開始保護(hù)性負(fù)重訓(xùn)練，視骨折愈合情況決定完全負(fù)重訓(xùn)練（11～15周）。對照組患者術(shù)后石膏固定4周以利于韌帶修復(fù)，去石膏后開始主動功能鍛煉，6周后行下脛腓聯(lián)合螺釘取出術(shù)，8周開始保護(hù)性負(fù)重訓(xùn)練，視骨折愈合情況決定完全負(fù)重訓(xùn)練（11～16周）。術(shù)后11～15周采用美國足踝外科協(xié)會 （American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行臨床功能評分，90分以上為優(yōu)良。術(shù)前和術(shù)后1年分別對兩組進(jìn)行重力位X線片檢查測距骨傾斜角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

29例患者均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，中位時間16個月。術(shù)后切口均為一期愈合。X線片顯示均獲骨性愈合，愈合時間12～17周，平均14.1周。

手術(shù)修補(bǔ)組的AOFAS功能評分為83～100分，中位分值為96.5分；對照組評分為72～96分，中位評分為91分。兩組的優(yōu)良率分別為85.7%（12／14）和53.3%（8／15），兩組比較P＜0.05。修補(bǔ)組和對照組術(shù)前距骨傾斜角度分別為（11.57±0.97）°和（12.02±1.06）°，兩組比較P＞0.05；1年后修補(bǔ)組和對照組距骨傾斜角度（1.28±0.11）°和（5.88±0.61）°，兩組比較P＜0.05。

3 討 論

三角韌帶是踝關(guān)節(jié)周圍最堅強(qiáng)的韌帶組織，也是內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)唯一的韌帶組織。三角韌帶損傷特別是深層損傷，會導(dǎo)致距骨外旋傾斜和移位，使脛距關(guān)節(jié)有效負(fù)重面積減少，局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變。斷裂的韌帶攣縮，嵌于內(nèi)踝和距骨之間，影響踝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位。后期斷裂組織愈合不良致關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定。

對于修復(fù)三角韌帶深層的手術(shù)方法，傳統(tǒng)上采用2條絲線或者鋼絲縫合韌帶，通過距骨體和頸的骨孔從外側(cè)距骨竇引出，待腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定后再行打結(jié)固定。該手術(shù)方法操作復(fù)雜，容易增加創(chuàng)傷。若采用絲線固定，固定強(qiáng)度弱；而采用鋼絲固定，術(shù)中扭緊過程中鋼絲易折斷。螺釘修復(fù)固定三角韌帶深層相對可靠，而且手術(shù)操作相對簡單，無需另行外側(cè)切口暴露距骨竇，可以縮短手術(shù)時間，但需2次手術(shù)以取出內(nèi)固定物。雙線錨釘采用高低雙螺紋設(shè)計，雙重擠壓骨質(zhì)，在松質(zhì)骨或老年骨質(zhì)疏松中也具有高穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的重建技術(shù)相比，帶線錨釘具有以下優(yōu)勢：（1）手術(shù)操作簡單、靈活，手術(shù)時間縮短，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小，可以減少術(shù)后感染和創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥。（2）雙加壓固定方式使錨釘在骨質(zhì)下固定牢靠，并且可以靈活調(diào)整植入位置。（3）預(yù)置的高強(qiáng)度不可吸收滌綸編織縫線抗張強(qiáng)度高，很好地恢復(fù)了三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能，可以在早期替代三角韌帶承受較大張力，便于術(shù)后早期開展功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。本研究中，修補(bǔ)組和對照組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為85.7%和53.3%，兩者差異主要在于不同平面行走的內(nèi)側(cè)疼痛感及功能受限，表明修補(bǔ)三角韌帶能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

［1］ Griffith JF，Brockwell J.Diagnosis and imaging of ankle instability［J］.Foot Ankle Clin，2006，11（3）：475－496.

［2］ Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures：the gravity stress view［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，6（387）：178－182.

［3］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle－h(huán)indfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349－353.