湯文杰 袁念芳

大冶市人民醫(yī)院感染科 (湖北大冶，435100)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (SBP)是肝硬化諸多并發(fā)癥中一個(gè)最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。現(xiàn)將我院2004-2011年105例肝炎肝硬化并SBP回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 105例SBP患者均為我院2004-2011年住院患者。其中男58例，女47例，年齡30～68歲。乙型肝炎肝硬化101例，丙型肝炎肝硬化4例。肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年西安第10次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議制定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;SBP診斷參照1988年全國腹水會議學(xué)術(shù)討論會制定肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［2］，并排除繼發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、及癌性腹水。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 每3天查血常規(guī)、腹水常規(guī)、腹水培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn) (床邊無菌抽取10ml腹水注入血培養(yǎng)基，按照血培養(yǎng)方式進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定用K-B法進(jìn)行)。

1.3 治療方法 ①SBP治療:抗感染 (所有患者入院時(shí)給予抗感染如頭孢曲松或頭孢他啶、奧硝唑靜脈點(diǎn)滴，無腎功能損害加用左氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴;感染嚴(yán)重者腹腔注射抗生素如第三代頭孢;耐藥者根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選藥。)10～14天;腹腔穿刺放液 (用于生命體征穩(wěn)定的腹腔嚴(yán)重感染或大量腹水者)。②常規(guī)治療:護(hù)肝 (異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽);抗病毒 (HBV DNA＞103拷貝/ml時(shí)，給予賀普丁或博路定);支持治療 (能量支持、多種維生素應(yīng)用、血漿、白蛋白、注意水電解質(zhì)的平衡、保護(hù)胃黏膜等);利尿 (上消化道出血及低血壓期間除外)。③并發(fā)癥治療:出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征時(shí)予以對癥處理。

1.4 療效判斷 ①治愈:在綜合治療的基礎(chǔ)上，癥狀體征消失或改善，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類下降至正常，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜0.5×109/L，腹水多型核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)＜0.25×109/L，腹水培養(yǎng)陰性。②有效:抗感染3～5天后，癥狀、體征改善，腹水白細(xì)胞及PMN下降但未完全正常。③無效:抗感染5～7天后癥狀、體征無改善或惡化，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞分類未下降，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)及PMN未下降，腹水培養(yǎng)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治愈67例 (63.8%);好轉(zhuǎn)7例 (6.7%);死亡31例(29.5%)(死于肝腎綜合征28例、上消化道大出血3例)。

3 討論

SBP是病毒性肝炎肝硬化常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制［3］可能有:肝硬化患者腸黏膜屏障受損，細(xì)菌可直接穿過腸壁進(jìn)入腹腔;由于側(cè)枝循環(huán)的建立，腸道細(xì)菌也可繞過肝臟進(jìn)入血循環(huán);肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能低下，清除腸道細(xì)菌能力下降，細(xì)菌直接進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)而進(jìn)入腹腔;腹水蛋白含量低，調(diào)理性蛋白 (如免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維連接蛋白)被稀釋到一定閾值以下時(shí)，腹水調(diào)理活性下降，腹水失去清除細(xì)菌的能力。

本組病例以腹痛 (34.3%)、腹部壓痛及反跳痛(36.2%)等明顯腹膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)病者并不多見，而以短期腹脹進(jìn)行性加重 (74.3%)，腹水增多，利尿劑效果不佳出現(xiàn)尿量減少 (58.1%)等癥狀多見，部分患者伴發(fā)熱(41.9%)。所以，對于短期腹脹加重，腹水增多、尿量減少，發(fā)熱的肝硬化腹水患者，應(yīng)及早做腹水常規(guī)及培養(yǎng)協(xié)助診斷。

本組病例TBil升高、Alb降低比例高，分別為64.8%、91.6%，可能與SBP發(fā)生有相關(guān)性，建議對于這類肝硬化腹水患者，在嚴(yán)格無菌操作下予以腹腔穿刺行腹水常規(guī)及培養(yǎng)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 (17.1%)少見，可能與肝硬化脾功能亢進(jìn)有關(guān)。部分患者腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PMN低下，可能因?yàn)楦顾看?，炎性?xì)胞被稀釋所致。有研究［4］報(bào)道在51例肝炎肝硬化并SBP病例中，有31例腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.1×109/L，所以當(dāng)腹水白細(xì)胞＜0.5×109/L，PMN＜0.25×109/L時(shí)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腹水培養(yǎng)綜合分析，有條件醫(yī)院可做血清或腹水內(nèi)毒素檢測來協(xié)助診斷。腹水培養(yǎng)陽性率低(40.0%)，以革蘭氏陰性菌為主 (88.1%)，其中大腸埃希氏菌多見 (73.8%)。本組病例引起SBP的菌株對第三代頭孢菌素、哌拉西林舒巴坦鈉、阿米卡星、左氧氟沙星、泰能、萬古霉素等藥物耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥參考，待藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來后再作調(diào)整。有報(bào)道［5］在肝硬化并腹腔感染腹水中每年均分離到1～3株真菌，所以對于治療無效或病情惡化者除考慮耐藥因素外，應(yīng)考慮真菌感染可能。在SBP中對于厭氧菌的分離，有報(bào)道4年中行厭氧菌培養(yǎng)231次未分離到厭氧菌。本院條件有限，未能開展厭氧菌及真菌培養(yǎng)，對于SBP抗菌治療是否兼顧厭氧菌值得探討。

本組病例部分患者出現(xiàn)肝性腦病 (20.0%)、上消化道出血 (12.4%)、肝腎綜合征 (26.7%)，除了肝硬化本身因素所致外，SBP可能是重要誘因。SBP時(shí)嚴(yán)重感染及內(nèi)毒素血癥使組織分解代謝旺盛而產(chǎn)氨增加，且內(nèi)毒素可引起血腦屏障受損［6］而誘發(fā)肝性腦病，并且大量內(nèi)毒素也引起肝臟小血管收縮，加重門靜脈高壓，引起腎小動脈痙攣，使腎小球?yàn)V過率降低［7］，可誘發(fā)上消化道出血、肝腎綜合征。本組病例死亡率高 (29.5%)，以肝腎綜合征為主、其次上消化道大出血。為了防止晚期肝硬化者發(fā)生SBP，降低死亡率，延長生存時(shí)間，有作者［8］建議并發(fā)上消化道出血 (無論有無腹水)、既往發(fā)生過1次SBP或未發(fā)生SBP但腹水蛋白＜10g/L者給予諾氟沙星清潔腸道減少內(nèi)毒素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素一直存在爭議，因?yàn)殚L期用藥可致耐藥率增加。

［1］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案 ［J］.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

［2］全國腹水會議學(xué)術(shù)討論會.肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華消化病雜志，1989，9(6):359.

［3］易建華.肝臟疾病并發(fā)的細(xì)菌感染.見:羅端德主編.傳染病講座［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:219-227.

［4］陳利軍，趙紅心，張福杰，等.51例肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床及細(xì)菌耐藥性分析 ［J］.臨床肝膽病雜志，2005，21(2):117-118.

［5］趙敏，姜天俊，黃上媛，等.肝硬化患者腹腔感染的病原及耐藥分析［J］.中華傳染病雜志，1999，17(4):275.

［6］于志勤，何云，王宇明，等.肝性腦病.見:何云，袁鳳儀主編.肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:199-229.

［7］袁鳳儀.肝病與腹水.見:何云，袁鳳儀主編.肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:84-98.

［8］劉文忠，蕭樹東.腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎.見:邱德凱主編.慢性肝病臨床并發(fā)癥 (現(xiàn)代診治慨念)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:220-233.