邵 純 宋水林 韓錦成 謝偉洪 黃衛(wèi)榮 陳曉東 (浙江建德市中醫(yī)院 311600)

我院于2009年4月至2010年9月行腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)11例，隨訪1年獲得滿意療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男性3例，女性8例；年齡27～34歲。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石但無(wú)癥狀4例，有右上腹疼痛病史7例。所有病例入院后查體皮膚、鞏膜均無(wú)黃染，B超檢查示膽囊單一結(jié)石（直徑1.2～2.3cm），血常規(guī)、肝功能、凝血全套正常，心電圖、胸部X線檢查也未見異常。

1.2 手術(shù)方法 完善各項(xiàng)準(zhǔn)備后，在靜脈復(fù)合麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，頭高足低位，取臍孔右、劍突下、右上腹分別作1cm、5mm、5mm切口，臍孔右穿刺套管入鏡，另兩個(gè)穿刺套管操作。探查膽總管無(wú)擴(kuò)張后，根據(jù)結(jié)石大小用電刀切開膽囊底無(wú)血管區(qū)，吸盡膽汁，取出結(jié)石。觀察膽囊管有澄清膽汁流出，用0/4號(hào)可吸收縫線連續(xù)全層縫合膽囊切口，擠壓膽囊無(wú)滲漏，沖洗并吸出溢入腹腔內(nèi)液體，不放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，第2天肛門排氣后進(jìn)食，3～7天出院。術(shù)后3天肝功能顯示均有改變：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)上升9例(最高達(dá)83U/L)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)上升9例，堿性磷酸酶(AKP)、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(r-GT)上升11例。術(shù)后1周復(fù)查肝功能均已恢復(fù)正常，B超示膽囊形態(tài)大小如常，膽囊壁毛糙，囊內(nèi)液區(qū)尚清晰，膽總管、胰腺正常。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查B超示肝臟、膽囊、膽總管、胰腺正常。

2 討論

隨著人們生活水平的提高，膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì)。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除后會(huì)影響人體脂肪的消化吸收，誘發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素的缺乏及堿性反流性胃炎，結(jié)腸癌、胃癌患病率可能升高，次級(jí)膽酸增多造成肝損害，膽汁的成石性升高，膽總管結(jié)石發(fā)生率增加，導(dǎo)致患者存在心理障礙等。

隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)逐漸取代了開腹膽囊切除術(shù)，LC手術(shù)例次逐年上升，它雖具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，處理相當(dāng)棘手，預(yù)后不佳。膽囊切除術(shù)后綜合征臨床治療反復(fù)，不易根治。此外，患者對(duì)膽囊切除后可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響顧慮重重。因此，對(duì)膽囊結(jié)石非切除性治療的研究日益受到重視，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也適時(shí)地開展了各類“保膽”手術(shù)。

最新微創(chuàng)理念不僅僅限于切口小，而是注重對(duì)患者病理、生理微環(huán)境的打擊小，更重視保留每一個(gè)器官的功能。膽囊具有貯存、收縮、濃縮、分泌及免疫等生理功能，對(duì)消化功能有重要影響。膽囊對(duì)膽道流體壓力也有重要的調(diào)節(jié)作用。

腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①我們選擇強(qiáng)烈要求“保膽”，對(duì)于那些對(duì)膽囊結(jié)石有顧慮并恐懼切除膽囊的患者，或膽囊結(jié)石單發(fā)、較大，多次B超檢查證實(shí)的病例來(lái)說，術(shù)前溝通交流會(huì)很容易達(dá)到一致，對(duì)患者的心理影響是十分積極的；②使用氣腹通常只需要數(shù)分鐘；③手術(shù)不經(jīng)肝門，幾乎沒有損傷膽管的可能;④手術(shù)不切除膽囊，保留了有功能的臟器，維持了機(jī)體整體的平衡，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的最新定義。

結(jié)石復(fù)發(fā)與膽囊內(nèi)是否遺留細(xì)小的結(jié)石、手術(shù)前膽囊的功能狀態(tài)、膽囊結(jié)石是單發(fā)還是多發(fā)等因素有關(guān)。我們選擇單發(fā)膽囊結(jié)石且膽囊功能良好的病例來(lái)開展腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)，而對(duì)多發(fā)結(jié)石及膽囊功能不佳的病例選擇行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目的是為有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，若術(shù)中結(jié)合使用膽道鏡防止結(jié)石殘留，取石會(huì)更加徹底。術(shù)后定期復(fù)查B超，有利于及早發(fā)現(xiàn)結(jié)石，一旦復(fù)發(fā)提早治療，可以選擇口服膽酸藥物溶石治療、口服利膽藥物、適當(dāng)服用非類固醇藥物等。對(duì)有癥狀的復(fù)發(fā)結(jié)石，若膽囊功能正常，可再行腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)，若膽囊功能較差，則建議行LC或常規(guī)膽囊切除。基于我們剛開展腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)，隨診時(shí)間有限，病例較少，遠(yuǎn)期效果還不確定，有待繼續(xù)觀察積累。