葛建國(guó)

(河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

7.1.1 2型糖尿病

[處方24]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射

二甲雙胍緩釋膠囊 0.5g 每天1次 晚餐時(shí)口服

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%,以空腹血糖升高為主的2型糖尿病患者。

分析：胰島素治療是控制高血糖的重要手段。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌證時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。可選用基礎(chǔ)胰島素起始胰島素治療?；A(chǔ)胰島素包括中效人胰島素（中性魚精蛋白鋅胰島素）和長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）。甘精胰島素、地特胰島素與中性魚精蛋白鋅胰島素相比，作用時(shí)間長(zhǎng)，血糖達(dá)標(biāo)率提高，低血糖（特別是夜間低血糖）發(fā)生率較低。此外，地特胰島素能減少體重增加。甘精胰島素是一種利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的生物合成人胰島素類似物，具有平穩(wěn)、長(zhǎng)效的降血糖作用，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量按體重計(jì)算，0.2U/kg。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

選擇基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，患者依從性好，對(duì)空腹血糖控制較好，低血糖相對(duì)較少。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用有利于血糖平穩(wěn)控制，可使胰島素用量減少約25%，協(xié)同使心血管獲益，并可避免因使用胰島素引發(fā)的體重增加。本方案更適用于超重或者肥胖的患者，肝腎功能不全、妊娠婦女、重度消瘦患者不宜用本方案。

[處方25]甘精胰島素 10U 睡前皮下注射格列美脲 2mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）且消瘦的2型糖尿病患者。

分析：磺脲類藥物（如格列美脲）可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補(bǔ)患者自身胰島素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢復(fù)胰島β細(xì)胞的功能，增加對(duì)磺脲類藥物的反應(yīng)。兩者聯(lián)用，可以使胰島素用量減少約30%，同時(shí)改善血糖控制。聯(lián)合治療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應(yīng)改用胰島素強(qiáng)化治療。此方案的缺點(diǎn)是易使患者體重增加，故應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，增加活動(dòng)量，避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜使用本方案。

[處方26]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射阿卡波糖 50mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%，以餐后血糖增高為主）的2型糖尿病患者。

分析：α-糖苷酶抑制藥（如阿卡波糖）與胰島素聯(lián)用，能同時(shí)控制餐后及空腹血糖且α-糖苷酶抑制藥治療不會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖事件。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。

[處方27]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射吡格列酮 15mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）伴有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。

分析：吡格列酮與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10%～25%。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。本方案更適于有二甲雙胍禁忌證者。因吡格列酮可使體重增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時(shí)一定要注意監(jiān)測(cè)患者的體重，嚴(yán)格控制飲食。胰島素和吡格列酮均可能導(dǎo)致水鈉潴留，因此，心功能不全的糖尿病患者不宜兩藥聯(lián)用。

[處方28]

精蛋白鋅胰島素注射液(30R) 10U 早晚餐前30分鐘皮下注射

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）且經(jīng)濟(jì)條件較差的2型糖尿病患者。

分析：胰島素起始治療通常選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素，其中預(yù)混胰島素因兼顧基礎(chǔ)及餐時(shí)血糖控制而成為理想選擇之一。在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療基礎(chǔ)上，HbA1c較高的患者可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素起始治療，同時(shí)停用胰島素促泌劑。預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每天1～2次的注射方案。當(dāng)使用每天2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

使用方法：①每天1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為每天0.2U/kg，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。②每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為每天0.4～0.6U/kg，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

精蛋白鋅胰島素注射液(30R)是短效和中效豬胰島素混合物的混懸液，含有30%中性豬胰島素和70%低精蛋白鋅豬胰島素。藥理作用與胰島素相同，主要作用為降血糖。低血糖反應(yīng)為胰島素最常見的不良反應(yīng)，胰島素過量、注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)行較劇烈的體力活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，如心悸、饑餓、焦慮、面色蒼白、心動(dòng)過速、冷汗及手足震顫等。腦部癥狀：精神不集中；思維、言語(yǔ)遲鈍、頭暈、視物不清、焦慮不安、步態(tài)不穩(wěn)；精神癥狀如狂躁、易怒、幻覺、表情特異等。若低血糖程度加重，可出現(xiàn)昏迷、驚厥等。當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，輕癥者立刻飲糖水、服糖塊或進(jìn)食高碳水化合物食品即可糾正；重癥者需靜脈注射50%葡萄糖注射液，再續(xù)以10%葡萄糖注射液靜脈滴注。過敏反應(yīng)可為全身性及局部性的過敏，局部性過敏表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、硬結(jié)。全身性過敏反應(yīng)在注射胰島素后立即發(fā)生，全身出現(xiàn)蕁麻疹，可伴有或不伴有血管神經(jīng)性水腫、哮喘、呼吸困難以及極為少見的低血壓、休克。使用動(dòng)物胰島素出現(xiàn)過敏現(xiàn)象要比使用人基因重組胰島素時(shí)多見。因而，首次注射本品時(shí)，應(yīng)密切注意患者對(duì)本品的敏感程度，防止過敏反應(yīng)。發(fā)生過敏反應(yīng)后依據(jù)癥狀輕重用抗組胺藥或激素。對(duì)豬胰島素過敏者應(yīng)改用基因重組人胰島素或人胰島素類似物。[處方29]

精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液 30R 8U 8U 早晚餐前30分鐘皮下注射

適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）且經(jīng)濟(jì)條件較好的2型糖尿病患者。

分析：精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液70/30是含30%重組人胰島素(常規(guī)人胰島素)和70%精蛋白鋅重組人胰島素(中效人胰島素)的混懸液，是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的預(yù)先混合型的人胰島素。對(duì)人胰島素過敏的患者可改用胰島素類似物。動(dòng)物胰島素改換使用人胰島素時(shí)減少胰島素劑量的10%～20%，然后根據(jù)血糖控制情況，進(jìn)一步調(diào)整胰島素劑量，直到血糖達(dá)標(biāo)。

[處方30]

門冬胰島素30 8U 8U 早晚餐前即刻皮下注射適應(yīng)證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）的老年2型糖尿病。

分析：胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。

門冬胰島素30為預(yù)混胰島素類似物，其組分中70%精蛋白門冬胰島素可滿足基礎(chǔ)胰島素需求，有效控制空腹血糖；30%門冬胰島素可滿足餐時(shí)胰島素需求，更好地控制餐后血糖。與預(yù)混人胰島素不同的是，在門冬胰島素30組分中，速效成分注射后達(dá)峰時(shí)間更快、峰值更高，而中效成分則能夠持續(xù)緩慢的吸收，從而提供有效的基礎(chǔ)胰島素水平，同時(shí)低血糖事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。本品須緊鄰餐前注射，如有必要可于餐后立即給藥。

[處方31]

門冬胰島素30 8U 2U 8U 早、中、晚三餐前即刻皮下注射

適應(yīng)證：基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素控制血糖不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者。

分析：如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為每天3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療?？蓪⒚咳?次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給藥，安全地從每日2次給藥方案轉(zhuǎn)為每日3次給藥方案，然后根據(jù)三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。每天3次使用門冬胰島素30可以安全、有效地控制血糖，治療方式靈活，使用方法簡(jiǎn)便，患者依從性較高。