程素英 裴的善

(浙江淳安縣第二人民醫(yī)院 311719)

隨著人民生活水平以及醫(yī)療條件的改善，糖尿病的眼科并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障已很常見。但糖尿病視網(wǎng)膜病變的存在可能增加糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)治療的復(fù)雜性，與一般老年性白內(nèi)障相比，糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)指征的確定、手術(shù)方式的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理等方面均有其特點(diǎn)?，F(xiàn)將我院近4年來收治的糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)54例(63眼)的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例(63眼)中，男31例，女23例；年齡53～70歲，平均65歲；9例為雙眼糖尿病性白內(nèi)障。

1.2 糖尿病類型與病程 54例均為2型糖尿病。病程4～6年，平均5年。

1.3 手術(shù)方式 白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏并加壓包扎。術(shù)后口服或靜脈滴注抗生素，口服吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d，連服3～5d。第2d給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4～6次，每日用復(fù)方托吡卡胺(美多麗)活動(dòng)瞳孔1次，前房有纖維素樣滲出者給予地塞米松2.5mg球結(jié)膜下注射，共3～5d。期間由內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助控制血糖。

1.4 結(jié)果 術(shù)后視力＞0.5者49眼(77.8%)；視力為0.3～0.5者10眼(15.9%);視力低于0.3者4眼(6.3%)，其中黃斑出血2眼，陳舊性黃斑病變2眼。出現(xiàn)角膜水腫40眼(63.5%)，術(shù)后1～2d好轉(zhuǎn)；術(shù)中瞳孔縮小6眼(9.5%)，晶狀體后囊破裂1眼(1.6%)，虹膜部分后粘連4眼(6.3%)，色素彌散于晶狀體表面4眼(6.3%)，均于術(shù)后1～2周內(nèi)逐漸消失。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 糖尿病性白內(nèi)障與半乳糖引起的白內(nèi)障具有同樣的機(jī)制，糖尿病患者房水中的糖含量較正常人高，并擴(kuò)滲進(jìn)入晶狀體內(nèi)。而晶狀體內(nèi)原先存在的醛糖還原酶將葡萄糖還原為山梨醇。山梨醇一旦在晶狀體內(nèi)形成就不能通過代謝消除，也不能排出晶狀體外。隨著時(shí)間延續(xù)而逐漸積聚造成晶狀體的高滲狀態(tài)，故吸收水分進(jìn)入晶狀體囊內(nèi)，造成晶狀體纖維的水化和腫脹，晶狀體透明度降低；因血糖和房水滲透壓的差異，使晶狀體水腫加劇，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)晶狀體混濁形成白內(nèi)障。

2.2 臨床表現(xiàn)與檢查[3]真正的糖尿病性白內(nèi)障并不多見，多發(fā)生于青少年，累及雙眼。典型表現(xiàn)為囊膜下皮質(zhì)的雪花樣混濁，進(jìn)展甚快，短期內(nèi)即可發(fā)展成全部混濁。發(fā)生于成年的糖尿病性白內(nèi)障患者仍屬老年性白內(nèi)障，不過起病比[1-2]一般白內(nèi)障早、進(jìn)展快，累及雙眼。接診糖尿病性白內(nèi)障時(shí)要注意檢查眼底。

2.3 手術(shù)適應(yīng)證 目前國內(nèi)外尚無特效藥物治療，若白內(nèi)障進(jìn)行性發(fā)展，影響視力，常使患者生活不能自理。閱讀困難者應(yīng)采取手術(shù)治療，大多數(shù)眼底視網(wǎng)膜無病變的患者術(shù)后均可有效提高視力。

2.4 手術(shù)方式的選擇[4]對(duì)于不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或僅有非增殖性視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障，超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入或白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入。本院因醫(yī)療設(shè)備所限54例均采用后一種術(shù)式。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備[4]為了保證手術(shù)的成功率，白內(nèi)障患者手術(shù)前必須注意以下兩點(diǎn)。

2.5.1 控制好患者血糖水平 糖尿病性白內(nèi)障患者，血糖在4.44～8.61mmol/L范圍內(nèi)可以手術(shù)，>9mmol/L者應(yīng)慎重選擇，>10mmol/L者不宜手術(shù)。因此，手術(shù)前后一定要請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助控制血糖。

2.5.2 高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等患者術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)科治療 將血壓降至收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg；冠心病患者，要保持良好的心功能，術(shù)前應(yīng)做心電圖檢查，術(shù)中給心電監(jiān)護(hù)。有慢性呼吸道疾病者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師采取有效措施，控制癥狀，避免術(shù)中咳嗽導(dǎo)致眼內(nèi)出血及影響傷口愈合。全身有感染病灶的，需在感染控制后再進(jìn)行手術(shù)。

2.6 術(shù)中注意事項(xiàng) 盡量減少器械進(jìn)入前房的次數(shù)，減少手術(shù)對(duì)色素膜的刺激；盡可能將人工晶體植入囊袋內(nèi)；術(shù)中將前房內(nèi)黏彈劑和所有可見的組織碎片沖洗干凈。

2.7 術(shù)后處理[4]糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)相對(duì)較重，甚至因虹膜粘連造成瞳孔難以散大影響眼底檢查和治療。因此，應(yīng)注意術(shù)后糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥的使用，可酌情使用散瞳劑活動(dòng)瞳孔。

[1] 胡紹文，郭瑞林，童光煥.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:252.

[2] 朱愛華，裴的善.淺談糖尿病眼病[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2005,12（9）:43-44.

[3] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)出版社,2004:454-459.

[4] 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2008:84-88.