榮文舟 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

肛裂是指發(fā)生在齒線以下肛管皮膚的全層裂開性潰瘍，為一感染性梭形潰瘍面，排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常伴有便秘及便血，好發(fā)于肛門前、后正中部位，繼續(xù)發(fā)展可形成哨兵痔、肛竇炎、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺，是肛腸科三大常見疾患之一。在肛門后正中位擴肛治療肛裂具有操作簡便、療效好、患者痛苦小、損傷小、出血少、愈合快、復發(fā)率低等優(yōu)點。

1 疾病診斷標準

1.1 診斷依據(jù) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛裂的診斷依據(jù)：①一期肛裂。肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。②二期肛裂：有反復發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。③三期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔或皮下瘺管形成。

1.2 證候分類 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》：①血熱腸燥。大便二三日一行，質(zhì)干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。②陰虛津虧：大便干燥數(shù)日一行，便時疼痛點滴下血，裂口深紅?？诟裳试?，五心煩熱。舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。③氣滯血瘀：肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。

2 適應(yīng)證

適用于符合肛裂中醫(yī)診斷標準，分期屬于二期肛裂，中醫(yī)辨證屬于血熱腸燥證，年齡18～65歲的患者。如能遵循本規(guī)范，適應(yīng)范圍可放寬。

3 禁忌證

伴哨兵痔、肥大性肛乳頭、潛行瘺的肛裂患者；伴肛門直腸炎性病變或占位性病變的肛裂患者；合并嚴重心腦血管疾病、血液病、糖尿病及肝、腎功能不全者；孕婦和哺乳期婦女；精神病患者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準備 不使用特殊器械。

4.2 詳細操作步驟

4.2.1 術(shù)前準備 進行必要的理化檢查，如血、尿、便常規(guī)，血凝、肝腎功能、X線胸透、心電圖等。另外，排凈二便，不必禁食。

4.2.2 操作方法 ①麻醉：用1%利多卡因10ml行局部環(huán)肛管麻醉。②體位：膀胱截石位或側(cè)臥位。③常規(guī)檢查：肛門鏡檢和直腸指檢，排除直腸占位性病變、炎性病變，以及肛裂合并哨兵痔、肥大性肛乳頭、潛行瘺等。④納肛：先以一手食指輕輕納入肛內(nèi)，待患者耐受后再納入中指，最后納入另一手食指及中指。此時四指均以納入中節(jié)為度。⑤擴肛：當四指中節(jié)納入肛內(nèi)后，兩手外旋分開，分別向肛門后外方用力，牽扯肛門后正中位，使?jié)兞芽诩由睿疃冗_陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2cm，以術(shù)者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。⑥如肛裂發(fā)生在肛門前位，亦應(yīng)在后位擴肛。⑦檢驗：術(shù)畢效果檢查，以兩指末節(jié)順暢進入肛門為度，并測量肛管直徑。⑧止血包扎：創(chuàng)面滲血點要止血，逐一結(jié)扎活動性出血點，創(chuàng)口內(nèi)放置凡士林紗條，以干棉球和紗布包扎，寬膠布加壓固定。

4.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后不禁食，不用抗生素。便后用3%生皮硝熱水熏洗坐浴，常規(guī)更換敷料直至愈合。

4.3 治療時間及療程 手術(shù)操作時間一般為10分鐘，觀察2周。

4.4 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) 擴肛：當四指中節(jié)均納入肛內(nèi)后，兩手外旋分開，分別向肛門后外方用力，牽扯肛門后正中位，使?jié)兞芽诩由?，深度達陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2cm，以術(shù)者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。

5 注意事項

5.1 防止盲目擴肛 指擴肛時不在后位用力，卻隨意在肛管四處用力，造成后位沒達到治療標準，而其他部位卻出現(xiàn)裂傷。

5.2 防止暴力擴肛 指擴肛時不按規(guī)定的雙指中節(jié)納入為度，而是納入過多手指過度擴肛或突然發(fā)力，造成肛門失禁或會陰撕裂傷。

6 可能的意外情況及處理方案

6.1 出血 多在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，與術(shù)中止血不充分有關(guān)。創(chuàng)面滲血可采用壓迫止血或外用凝血酶(或云南白藥)，創(chuàng)面有活動性出血者需予以結(jié)扎。

6.2 肛門失禁 由于嚴重暴力擴肛，造成干便不能控制為Ⅲ度(破壞肛管直腸環(huán))；稀便不能控制為Ⅱ度(破壞外括約肌全層)；肛門滲液為Ⅰ度(破壞內(nèi)括約肌全層及肛門皮膚感知區(qū))。一旦發(fā)生，應(yīng)按肛門失禁治療原則處理。

6.3 內(nèi)痔脫出 由于盲目擴肛，擴肛手指向肛管四周牽拉過度，造成肛門括約肌一過性失禁，導致痔核脫出。一旦發(fā)生，可經(jīng)換藥、熏洗恢復。

6.4 肛周膿腫 暴力擴肛造成肛竇撕裂、肛腺感染，應(yīng)及時切開排膿。

6.5 肛瘺 暴力擴肛造成肛竇撕裂、肛腺感染，導致肛周膿腫發(fā)生，繼而發(fā)生肛瘺。一旦發(fā)生，可行肛瘺切開掛線術(shù)。

復習題

1.診斷依據(jù)中一期肛裂指( )

A肛管皮膚淺表縱裂

B創(chuàng)緣整齊

C基底新鮮、色紅

D觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性

2.擴肛治療肛裂的禁忌證除外( )

A精神病

B二期肛裂

C合并哨兵痔

D哺乳期婦女

3.中醫(yī)證候分類中肛裂分型為( )

A血熱腸燥

B氣虛津虧

C陰虛津虧

D氣滯血瘀

4.擴肛操作所取體位( )

A膀胱截石位

B仰臥位

C俯臥位

D側(cè)臥位

5.Ⅱ度肛門失禁破壞的部位( )

A肛管直腸環(huán)

B內(nèi)括約肌全層

C外括約肌全層

D肛門皮膚感知區(qū)

6.擴肛治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況( )

A出血

B肛門失禁

C肛周膿腫

D肛瘺