于書君 孫麗洲

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高，隨之，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的概率也逐漸上升。雙胎發(fā)育不一致也成為雙胎妊娠中常出現(xiàn)的問(wèn)題，增加了胎兒或新生兒的發(fā)病率及病死率，及早發(fā)現(xiàn)、診斷及干預(yù)可大大減少雙胎發(fā)育不一致的發(fā)生。本文將對(duì)65例雙胎發(fā)育不一致病例進(jìn)行臨床總結(jié)分析。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2006年4月至2011年4月妊娠31周后在江蘇省人民醫(yī)院分娩的285例雙胎，平均孕周為36．59周，雙胎生長(zhǎng)不一致為研究組共65例；雙胎生長(zhǎng)一致為對(duì)照組共220例。

1．2 方法 比較兩組孕婦在年齡、產(chǎn)次、受精卵性質(zhì)、絨毛膜性、并發(fā)癥、胎兒性別、彩超臍血流S／D比值及胎兒結(jié)局之間有無(wú)差異。應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)分娩前一周的兩個(gè)胎兒的臍血流S／D值之差，進(jìn)行分布，屬于類似正態(tài)分布，取均值為0．3，比較2胎兒的生長(zhǎng)情況。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 雙胎生長(zhǎng)發(fā)育情況利用出生時(shí)體重差計(jì)算公式，即（大體重－小體重）／大體重×100%，體重之差≥20%定義為雙胎發(fā)育不一致，體重之差＜20%定義為雙胎發(fā)育一致。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0．05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2．1 兩組孕婦年齡的比較 在孕婦年齡＜35歲的241例中，胎兒發(fā)育不一致的發(fā)生率為23．2%，在孕婦年齡≥35歲的44例中，發(fā)育不一致的發(fā)生率為20．5%，在這兩個(gè)年齡段，研究組的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組孕婦產(chǎn)次的比較 在初產(chǎn)婦中，胎兒發(fā)育不一致的發(fā)生率為24．7%；經(jīng)產(chǎn)婦的胎兒發(fā)育不一致的發(fā)生率為10．5%。研究組的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 兩組受精卵性質(zhì)的比較 單卵雙胎中發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的概率為30．1%，高于雙卵雙胎發(fā)生不一致的概率（19．8%），兩種受精卵性質(zhì)發(fā)生不一致的概率均低于雙胎發(fā)育一致的概率，統(tǒng)計(jì)分析后得知P＞0．05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組受精卵性質(zhì)的比較

2．4 兩組絨毛膜性的比較 單絨毛膜性（MC）雙胎發(fā)育不一致的發(fā)生率為23．7%，雙絨毛性（DC）雙胎中發(fā)生不一致的概率為22．4%，在兩種絨毛膜性中，發(fā)育不一致的發(fā)生率都低于發(fā)育一致的，沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 兩組絨毛膜性的比較

2．5 兩組胎兒性別的比較 將兩組從異性別、同性別、同性別男孩、同性別女孩4個(gè)方面進(jìn)行比較，研究組中，異性胎兒的比例為29．7%，同性別的為19．6%，其中，同性男孩的比例為15．1%，同性女孩的比例為22．8%，均低于對(duì)照組的比例，兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．6 兩組臍血流S／D比值的比較 當(dāng)S／D比值之差＜0．3時(shí)，研究組的發(fā)生率低于對(duì)照組；當(dāng)S／D比值之差≥0．3時(shí)，研究組的發(fā)生率低于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在研究組中，S／D比值之差≥0．3的比例高于S／D比值之差＜0．3的，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）（表3）。

表3 兩組臍血流S／D比值的比較

2．7 兩組之間并發(fā)癥的比較 將兩組并發(fā)癥進(jìn)行比較，其中，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率為30．6%，兩組具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），其余4種并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4），并將把妊娠期高血壓疾病類型分成妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇四期進(jìn)行比較，均沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表5）。

表4 兩組并發(fā)癥的比較

表5 兩組并發(fā)癥的比較

2．8 兩組胎兒及新生兒結(jié)局的比較 將兩組胎兒在宮內(nèi)的情況以及出生后住院期間的情況進(jìn)行比較，研究組發(fā)生窒息、死亡的比例均低于對(duì)照組，沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表6）。

表6 兩組胎兒及新生兒結(jié)局的比較

3 討 論

廣義的雙胎發(fā)育不一致是指雙胎在生長(zhǎng)發(fā)育、基因型的表型中的不一致。狹義的雙胎不一致則指胎兒體重大小不一致，目前國(guó)外學(xué)者在臨床研究方面更狹義的含意為單卵雙胎的生長(zhǎng)不一致，即不伴有TTTS的雙胎發(fā)育不一致［1］，常以雙胎中的大胎兒為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義，國(guó)際認(rèn)可的雙胎間的體重差的計(jì)算公式為（大體重－小體重）／大體重×100%，現(xiàn)在對(duì)于雙胎發(fā)育不一致的標(biāo)準(zhǔn)存在很多爭(zhēng)議，國(guó)外很多報(bào)道以兩胎兒體重相差25%定為雙胎發(fā)育不一致，而我國(guó)大多以體重相差20%來(lái)界定。導(dǎo)致雙胎發(fā)育不一致的原因可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)：①胎兒先天畸型：雙胎可發(fā)生各種先天畸形，如無(wú)腦兒、神經(jīng)管缺陷、腦積水等。雙胎畸形中只有15%為同時(shí)畸形，大多數(shù)只有一胎畸形，另一胎正常。造成畸形的主要原因是遺傳因素，尤其在單卵雙胎。雙胎間的遺傳異質(zhì)性、嵌合染色體的形成、X染色體失活偏離、基因組印記改變，合子后基因突變等均可引起雙胎發(fā)育不一致性。除此以外，造成胎兒畸形的還有機(jī)械因素，由于宮內(nèi)環(huán)境影響，位置較低的胎兒容易受擠壓而出現(xiàn)局部畸形，如畸形手足等。②血液動(dòng)力學(xué)不平衡：大約2／3的單卵雙胎共用一個(gè)單絨毛膜胎盤，胎兒的血供是不均等的，常導(dǎo)致晚發(fā)型的雙胎不一致［2］。單卵雙胎胎盤間常有血液循環(huán)的相通，即動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合、靜脈－靜脈吻合、靜脈－動(dòng)脈吻合，吻合形式不同，可導(dǎo)致不同的結(jié)果。單個(gè)、底部的動(dòng)靜脈吻合，由于血液只向一個(gè)方向流，產(chǎn)生明顯的血液動(dòng)力學(xué)失衡，導(dǎo)致雙胎輸血綜合征，兩胎兒間出現(xiàn)明顯發(fā)育不一致。③胎盤供血不足：主要引起雙絨毛膜雙胎發(fā)育不一致。雙胎胎盤面積大，從宮底部延伸到子宮下段，宮底部及宮體部血液豐富，胎盤發(fā)育肥厚，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，胎兒發(fā)育正常；位于子宮下段的胎盤供血相對(duì)不足，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，大小胎盤分別孕育大小胎兒，造成胎兒發(fā)育不均衡，常導(dǎo)致早發(fā)型雙胎不一致［2］。此外，其中一胎兒臍帶受壓、扭曲及雙胎相互擠壓等均是造成發(fā)育不均衡的因素。

很多研究表明雙胎妊娠的孕婦一般是高齡、多產(chǎn)婦［1］，從本研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)看，發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的高齡產(chǎn)婦（≥35歲）要高于適齡產(chǎn)婦，兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初產(chǎn)婦發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的概率要高于經(jīng)產(chǎn)婦，兩者間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與醫(yī)源性因素有密切關(guān)系，例如促排卵、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等，都會(huì)提高初產(chǎn)婦的雙胎發(fā)生率。發(fā)育不一致的雙胎中，不同性別的發(fā)病率高于同性別的，并且同性別的女孩高于男孩，但是均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單卵雙胎較雙卵雙胎出現(xiàn)雙胎發(fā)育不一致的風(fēng)險(xiǎn)增加，本文中發(fā)生單卵雙胎發(fā)生不一致的概率高于雙卵雙胎，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生發(fā)育不一致的雙胎的樣本量較發(fā)育一致組的樣本量少很多，仍需擴(kuò)大樣本量來(lái)統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的嚴(yán)重程度是由絨毛膜性決定的；單絨毛膜性比雙絨毛膜性發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的概率更高，本研究已經(jīng)證明，但是兩者并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與醫(yī)源性因素有密切關(guān)系。

臍動(dòng)脈的S／D比值是臨床常用的評(píng)估胎盤血流灌注情況和胎兒宮內(nèi)狀況的重要指標(biāo)，它受胎盤血管阻力及胎兒循環(huán)功能的影響，對(duì)臨床診斷和治療有很好的參考價(jià)值，尤其在預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等方面［3］，所以監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈的S／D比值對(duì)于預(yù)測(cè)雙胎發(fā)育不一致有重要作用。本研究選擇妊娠31周以后分娩的產(chǎn)婦，因?yàn)樵谌焉?1周以后，臍動(dòng)脈的S／D比值應(yīng)低于3．0，而且取的比值是在分娩前一周內(nèi)監(jiān)測(cè)的S／D比值。本研究將每對(duì)胎兒的S／D比值之差進(jìn)行分布，結(jié)果屬于近似正態(tài)分布，取其均值為0．3，當(dāng)S／D比值之差＜0．3時(shí)，研究組的發(fā)生率低于對(duì)照組的發(fā)生率；當(dāng)S／D比值之差≥0．3時(shí)，研究組的發(fā)生率也低于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在研究組中，S／D比值之差≥0．3的比例高于S／D比值之差＜0．3的，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出較小胎兒的胎盤存在著高阻抗，胎盤血灌注不足，影響了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、前置胎盤都通過(guò)不同的發(fā)病機(jī)制來(lái)影響胎兒的生長(zhǎng)體重，本研究將兩組的并發(fā)癥進(jìn)行比較，只有妊娠期高血壓疾病具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余3種均無(wú)意義。妊娠期高血壓疾病的病理基礎(chǔ)為全身小動(dòng)脈痙攣，子宮胎盤血流量明顯減少，導(dǎo)致胎盤缺血及胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，故發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)性較大，胎兒預(yù)后往往不良。而雙胎妊娠因子宮張力較大，宮腔空間相對(duì)較小，限制了胎兒生長(zhǎng)，同時(shí)子宮兩個(gè)胎盤血流量阻力增高，氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換相對(duì)不足，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育不一致，嚴(yán)重者雙胎發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、一胎死亡等可能。本研究又將妊娠期高血壓疾病分類進(jìn)行比較，結(jié)果顯示合并子癇的孕婦發(fā)生雙胎發(fā)育不一致的概率要高于對(duì)照組，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)有關(guān)系，樣本量越小，誤差越大。另一方面，隨著現(xiàn)代生活的日漸完善，孕婦營(yíng)養(yǎng)的豐富、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及產(chǎn)前檢查的逐漸完善，對(duì)預(yù)防低體重兒的出生也是具重要作用的。雙胎發(fā)育不一致對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響是非常大的，將兩組的胎兒結(jié)局進(jìn)行比較是具有意義的。雙胎妊娠極其容易發(fā)生一胎死亡、一胎畸形或兩個(gè)胎兒均死亡，TTTS是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，也是導(dǎo)致雙胎發(fā)育不一致的重要原因之一。本研究將新生兒結(jié)局分成胎兒死亡、新生兒窒息兩組進(jìn)行比較，結(jié)果沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能像上面所說(shuō)，一方面因?yàn)闃颖玖?，另一方面可能是因?yàn)樯鐣?huì)因素。

通過(guò)本研究，雙胎發(fā)育不一致只受臍動(dòng)脈S／D比值及母體并發(fā)妊娠期高血壓疾病的影響，在其他方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是由于體重差的界值、社會(huì)因素及樣本量的影響，并不能排除與其他方面的關(guān)系，可以更改體重差或提高樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。而且 Alphonsus N Onyiriuka［4］指出，雙胎間體重差別越大（＞500 g），體重小的往往是第二個(gè)出生的胎兒，說(shuō)明雙胎發(fā)育不一致也是導(dǎo)致出生順序的一個(gè)因素。雖然第一個(gè)出生的胎兒不一定會(huì)比第二個(gè)出生的重，但是第二個(gè)出生的胎兒的體重偏輕的風(fēng)險(xiǎn)是第一個(gè)的1．2倍左右，體重差至少為25%，現(xiàn)在對(duì)于這個(gè)結(jié)論仍沒(méi)有明確的解釋，本研究并沒(méi)有涉及到出生順序方面，也可針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行下一步的研究。

［1］ 楊孜．雙胎妊娠生長(zhǎng)不一致的診治［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（6）：420－424．

［2］ Lewi L，Gucciardo L，Huber A，et al．Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early－and late－onset discordant growth［J］．Am J Obstet Gynecol，2008，199（5）：511．e1－e7．

［3］ 張珂，賀晶，焦玲潔．臍動(dòng)脈S／D比值監(jiān)測(cè)在雙胎妊娠預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育的臨床意義［J］．中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2010，2（1）：26－29．

［4］ Alphonsus N Onyiriuka．Intrapair birthweight discordance in twins［J］．Ann Afr Med，2009，8（2）：110－114．