伍 驥，馬金超，黃蓉蓉

（空軍總醫(yī)院骨科,北京 100142）

脊柱疾病的診斷手段和手術(shù)技術(shù)已有了很大的發(fā)展，手術(shù)越來越微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化,其成功率和治愈率不斷提高。但是，由于老年患者各種器官的生理功能不同程度衰退，多伴有不同程度組織器官的器質(zhì)性病變或功能性病變，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，各種新技術(shù)的應(yīng)用也帶來了過去所未曾遇見的新并發(fā)癥。同時(shí)，高齡也是發(fā)生各種并發(fā)癥的高危因素[1,2]。因此，對老年脊柱手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的認(rèn)識、預(yù)防和處理越來越受到多學(xué)科多專業(yè)學(xué)者的關(guān)注。

1 脊柱手術(shù)一般并發(fā)癥

1.1 感染

手術(shù)刀口的感染（surgical site infection，SSI）是老年人脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥，主要包括手術(shù)切口的淺表感染和深部感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌[3]，開放手術(shù)的切口感染率為 0.0%～11.1%[4]。O'Toole等[5]對 1274名經(jīng)歷脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，切口感染率僅有0.22%。Sierra-Hoffman等[6]對 737名經(jīng)歷了脊柱手術(shù)的患者的研究發(fā)現(xiàn)，有內(nèi)固定物的感染率約為3.52%。

導(dǎo)致手術(shù)切口感染的因素有很多。Pull ter Gunne等[7]對3174名脊柱患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年患者自身抵抗力低下，特別是糖尿病患者，血糖控制欠佳，屬于發(fā)生感染的高危因素，發(fā)生率約為8.2%（研究人群中感染的平均發(fā)生率為4.2%）；肥胖和手術(shù)之前原有的傷口感染也是手術(shù)切口感染的高危因素，發(fā)生率約為6.8%和10.3%（研究人群中感染的平均發(fā)生率為4.2%）；手術(shù)切口的感染率與手術(shù)時(shí)間的長短、手術(shù)節(jié)段的多少、手術(shù)期間的失血量呈正相關(guān)：隨著手術(shù)時(shí)間的延長，感染率由2.0%增加至5.9%；隨著手術(shù)節(jié)段的增多，感染率由2.7%增加至5.7%；隨著失血量的增加，感染率由2.5%增加至5.6%。脊柱手術(shù)一般時(shí)間較長、失血量較多，因此，老年人脊柱手術(shù)發(fā)生手術(shù)切口感染的比率均較高。

對術(shù)后切口感染的診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測和影像學(xué)檢查，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)是常規(guī)的檢測切口感染的方法，此外，血沉、C反應(yīng)蛋白及血培養(yǎng)對于術(shù)后切口感染的診斷亦有一定幫助。MRI及CT對于早期切口感染的檢測也較為有用，但是必須謹(jǐn)慎應(yīng)用，因?yàn)樵缙谛g(shù)后感染和正常的術(shù)后改變很難分辨[3,8]。

臨床工作中通過控制患者血糖在正常范圍內(nèi)而預(yù)防術(shù)后感染。Smith等[9]認(rèn)為，對于ICU患者應(yīng)控制血糖在1100mg/L（6.11mmol/L）以下，對于非ICU患者應(yīng)控制餐前血糖在1100mg/L（6.11mmol/L）以下、餐后血糖在1800 mg/L（10mmol/L）以下。另外，手術(shù)前應(yīng)處理或控制好原有的感染。手術(shù)前后合理的應(yīng)用抗生素[8]。頭孢唑啉是臨床中最普遍的預(yù)防性抗生素用藥，術(shù)前單一抗生素的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)前用藥的時(shí)機(jī)（＜60min）也很重要，過早的用藥起不到預(yù)防感染的作用或作用較小，此外頭孢呋辛、萬古霉素等也是常用的抗生素。術(shù)中充分沖洗及抗生素附著的骨移植如慶大霉素微球的應(yīng)用可以減少術(shù)后感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等措施也可預(yù)防和減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

一旦發(fā)生術(shù)后切口感染可給予抗生素。首先根據(jù)不同的菌群選擇抗生素（如金黃色葡萄球菌一般首選頭孢唑啉類），初期一般腸道外應(yīng)用 15d，然后根據(jù)具體情況改為口服，局部灌洗引流、清創(chuàng)術(shù)、輔助的真空裝置閉合切口（vacuum-assisted closure，VAC）及肌瓣的應(yīng)用等也是控制感染的常用方法[3,8]。封閉式負(fù)壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）由Fleischmann首創(chuàng)，由于可以將引流區(qū)內(nèi)的滲液膿液和壞死組織及時(shí)引出體外，可促進(jìn)感染的控制和切口的愈合，是一種簡便而高效控制感染的方法。Sierra-Hoffman等[6]認(rèn)為老年人脊柱手術(shù)后發(fā)生早期內(nèi)固定物伴隨感染（＜1個(gè)月）后內(nèi)固定物不必取出，通過4～6周的四代抗生素靜滴和4～12周的口服抗生素一般可治愈感染；對于內(nèi)固定物伴隨的晚期感染（＞1個(gè)月），內(nèi)固定物的取出或更換則更有利于感染的治療。

1.2 疼痛

疼痛是應(yīng)該關(guān)注的“生命體征”。目前認(rèn)為手術(shù)后疼痛不再是手術(shù)后的伴隨感受或癥狀，而是最常見的并發(fā)癥，特別是脊柱手術(shù)，包括急性術(shù)后疼痛和慢性疼痛（手術(shù)后疼痛持續(xù)3～6個(gè)月即可定義為慢性疼痛，發(fā)生率可達(dá) 10%～50%[10]）。判斷疼痛程度的評價(jià)體系主要有視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）、疼痛數(shù)字量表（numerical rating scale，NRS）和文字描述評分法（verbal descriptor scale，VDS）等[11]，目前常用 VAS（0～10）評分體系來判斷疼痛的程度。

手術(shù)后的疼痛增加了老年患者肺部、胃腸道和心理問題的發(fā)生以及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，延長了術(shù)后恢復(fù)期[12]，也增加了老年患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。提高老年人圍手術(shù)期疼痛的管理已經(jīng)成為業(yè)界的共識。各種階梯性疼痛管理技術(shù)已經(jīng)越來越得到普及。術(shù)后定時(shí)應(yīng)用止痛藥而不是等癥狀出現(xiàn)后再應(yīng)用是基本的疼痛治療方法。Derbent等[10]認(rèn)為用非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、類罌粟堿類以及抗驚厥藥等藥物能成功緩解老年人手術(shù)后的疼痛；經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）可以緩解疼痛和減少止痛藥的應(yīng)用[13]；患者自控性鎮(zhèn)痛法（patient-controlled analgesia，PCA）對經(jīng)歷脊柱融合術(shù)的老年人的疼痛有較好的緩解[12]。但是，各種疼痛控制方法和技術(shù)的使用必須注意其副作用和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，故應(yīng)結(jié)合老年患者的個(gè)體情況。

1.3 血栓栓塞性疾病

血栓栓塞性疾病是老年脊柱手術(shù)后常見的并發(fā)癥，甚至是嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要是深靜脈血栓，發(fā)生率大約為7.6%～8.3%[14,15]。老年患者術(shù)后活動(dòng)受限并且血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，往往處于高危狀態(tài)，極易發(fā)生深靜脈血栓。圍手術(shù)的超聲檢查是簡便易行的篩查方法，CT掃描有助于準(zhǔn)確的診斷及預(yù)防[16]。

一般性預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防是國際通用的技術(shù)并已列入行業(yè)制度。術(shù)后早期離床活動(dòng)對預(yù)防深靜脈血栓有重要意義，還可通過常規(guī)給予抗凝藥物，改善血液高凝狀態(tài)等途徑預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，積極選用溶栓、抗凝、各種外科取栓術(shù)或安放血栓過濾裝置等，避免更嚴(yán)重的肺栓塞。Meissner等[17]建議股靜脈及腘靜脈不應(yīng)用支撐架，此外還認(rèn)為對于可以下床活動(dòng)和持續(xù)時(shí)間小于14d的首次發(fā)作深靜脈血栓的患者應(yīng)行血栓摘除術(shù)。

1.4 褥瘡

老年脊柱手術(shù)后往往需要一定時(shí)期的臥床制動(dòng)，容易造成局部組織受壓，如骶尾骨、足跟部、髖部等，加之多合并糖尿病等，故容易引發(fā)褥瘡。傳統(tǒng)的褥瘡行清創(chuàng)術(shù)及換藥延長了患者的住院時(shí)間，增加了新并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥、勤翻身等可以避免或減少褥瘡的發(fā)生。各種氣動(dòng)床上設(shè)施是各大醫(yī)院普遍使用的常規(guī)技術(shù)，Srivastava等[18]認(rèn)為負(fù)壓吸引器（negative pressure device，NPD）的使用可以將開放傷口轉(zhuǎn)化為閉合傷口、增加組織血供及減小傷口的大小和深度，具有減少換藥頻率、加快愈合以及容易應(yīng)用且副作用小的優(yōu)點(diǎn)。

1.5 肺部感染

頸椎病患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率大約為 5%[14]，由于脊柱手術(shù)后需要長期臥床，且老年人肺順應(yīng)性差，常常伴有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后畏懼咳嗽，易引起氣管分泌物墜積或肺不張。圍手術(shù)期鼓勵(lì)患者多做咳嗽、吹氣球運(yùn)動(dòng)，定時(shí)翻身、拍背，合理使用抗生素等是可預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生的成套措施。內(nèi)窺鏡技術(shù)在預(yù)防或處理肺不張問題上有其獨(dú)特的作用。

2 脊柱手術(shù)特有并發(fā)癥

2.1 鄰近節(jié)段退變

鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）多見于老年人脊柱融合術(shù)后，發(fā)生率約為11%～43%[19]。Lee等[20]認(rèn)為ASD的定義需具備下面3個(gè)條件：術(shù)后癥狀緩解的時(shí)間（至少6個(gè)月）、新發(fā)展的鄰近節(jié)段損害的癥狀和影像變化一致以及可通過手術(shù)緩解癥狀。Bhatia[21]認(rèn)為主要原因是脊柱融合術(shù)后改變了脊柱相鄰節(jié)段的生物力學(xué)。引起鄰近節(jié)段退變的高危因素包括椎間盤退變性疾病、高齡、大量椎間盤損傷破壞等。

Park等[22]認(rèn)為小侵襲性的椎體間融合術(shù)可以減輕ASD的癥狀，此外，Kim等[23]認(rèn)為規(guī)范的融合角度（＜20°）可以預(yù)防及減少術(shù)后ASD的發(fā)生。脊柱非融合技術(shù)具有保留脊柱相鄰節(jié)段的生物力學(xué)、延緩ASD的優(yōu)點(diǎn)[19]，可以預(yù)防和減少ASD的發(fā)生，但是非融合技術(shù)也有它的局限性，尤其是骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)禁用，因此，臨床工作中應(yīng)結(jié)合老年患者的個(gè)體情況選擇使用。對于退變較輕且神經(jīng)癥狀表現(xiàn)輕微的患者可采取保守治療，對保守治療無效且進(jìn)行性加重或退變明顯且神經(jīng)損害較重的患者可采取再次手術(shù)治療，大于 60歲的老年人 ASD需要再次手術(shù)的概率大約為2%～5%[24,25]。

2.2 假關(guān)節(jié)形成

假關(guān)節(jié)形成是脊柱融合術(shù)后常見的并發(fā)癥。通過對472名平均年齡大于60歲的脊柱疾病患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率約為 0.0%～11.1%[26]。假關(guān)節(jié)的形成可能導(dǎo)致內(nèi)固定的斷裂、松動(dòng)等[27]，因此必須引起重視。其形成的主要原因是術(shù)后融合節(jié)段的不穩(wěn)定。影響脊柱融合術(shù)結(jié)果的因素包括骨質(zhì)疏松癥；老年人自身體質(zhì)特別是糖尿病患者和術(shù)者自身的技術(shù)能力導(dǎo)致的植骨不愈合；選用了不合適的手術(shù)技術(shù)；老年患者生長激素缺乏、營養(yǎng)狀況不良以及皮質(zhì)類固醇激素和非甾體抗炎藥的應(yīng)用等[28]，這些因素常常導(dǎo)致脊柱節(jié)段的不穩(wěn)定，故假關(guān)節(jié)形成較為常見。

當(dāng)懷疑有假關(guān)節(jié)形成時(shí)，最精確的檢測方法是手術(shù)探查，但是這種方法并不實(shí)用，臨床工作中假關(guān)節(jié)形成的診斷主要依賴于 X線、CT等影像手段以及頑固的疼痛和脊柱不穩(wěn)等臨床癥狀。選擇合適的移植骨（自體骨或骨形成蛋白等）、合適的手術(shù)技術(shù)、監(jiān)測儀器以及電刺激的應(yīng)用等可以提高脊柱融合成功的概率[27]，減少假關(guān)節(jié)的形成。對于假關(guān)節(jié)形成的治療首選保守治療（鍛煉和理療等），其次是各種不同路徑的脊柱融合修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)成功率可達(dá)49%～94%[28]。

2.3 內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥

主要為術(shù)后螺釘、鋼板等松動(dòng)、移位、斷裂等。Li等[29]對平均年齡為64.4歲的1558名經(jīng)歷脊柱手術(shù)的患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人的發(fā)生率約為3.5%，原因主要是老年人多骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定較為困難，術(shù)中需多次放置內(nèi)固定物且內(nèi)固定物的穩(wěn)定性較青年人差；術(shù)后假關(guān)節(jié)的形成等。對于內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥，通過X線等影像學(xué)的手段和臨床癥狀一般可以診斷。對于有骨質(zhì)疏松的老年患者，骨水泥的應(yīng)用可以加強(qiáng)內(nèi)固定的強(qiáng)度，從而減少術(shù)后內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[30]。此外向遠(yuǎn)近兩端適當(dāng)延長固定或融合的節(jié)段是一個(gè)較好的方法，可以提高固定或融合的成功率且可預(yù)防或減少結(jié)合部位的骨折[31]。一旦發(fā)生內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥，對于癥狀較輕、不影響愈合后功能的可給予局部制動(dòng)以防止繼續(xù)惡化，而對于一些較為嚴(yán)重的如鋼板斷裂等則需要手術(shù)切開重新復(fù)位內(nèi)固定。

2.4 腦脊液漏

在脊柱手術(shù)中并不是很常見。Li等[29]研究發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生率約為5.1%。老年患者脊柱退變、反復(fù)的炎性刺激、嚴(yán)重的椎管狹窄、骨贅或骨化的后縱韌帶容易與硬脊膜粘連等是引起腦脊液漏的高危因素。對于要手術(shù)的老年患者，要充分估計(jì)其脊椎退行性變的程度及其與硬脊膜的粘連程度，如果有后縱韌帶骨化，要充分準(zhǔn)備必要的器械，術(shù)中仔細(xì)的分離，避免損傷硬脊膜，必要時(shí)曠置或漂浮骨化或鈣化組織。術(shù)中處理腦脊液漏的金標(biāo)準(zhǔn)是直接縫合修補(bǔ)，但 Chen等[32]認(rèn)為大多腦脊液漏可以自愈。我們認(rèn)為，老年脊柱術(shù)后腦脊液漏通?？梢酝ㄟ^ 5d左右的閉式引流，絕大部分可以得到痊愈。

2.5 視力喪失

術(shù)后視力喪失是比較少見的并發(fā)癥，因而易被忽視。在65～84歲的老年人中其發(fā)病率為0.093%，而大于 84歲的老年人的發(fā)病率則達(dá)到 0.18%[33]。Zimmerer等[34]認(rèn)為頭低腳高位（Trendelenburg體位）和術(shù)中應(yīng)用兒茶酚胺類藥物會影響眼睛的灌流，容易造成視力的喪失?？垢哐獕褐委煛?dòng)脈硬化、手術(shù)中的低血壓、貧血和術(shù)中輸血是引起視力喪失的可能原因，尤其是老年人大多具有高血壓等心血管疾病，其正常血壓范圍要比年輕人高，血壓的控制較難，脊柱手術(shù)后視力喪失的可能性大。對合并有動(dòng)脈血壓、血循環(huán)和微循環(huán)疾病的住院患者，視力喪失應(yīng)作為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥被考慮。對此類患者，手術(shù)期間應(yīng)注意減少俯臥位時(shí)對眼睛的直接壓迫，控制血壓，慎重應(yīng)用對血液動(dòng)力學(xué)有影響的藥物，對于有高危因素的老年人可以通過保證手術(shù)期間血細(xì)胞比容大于30%以減少視力喪失的發(fā)生；術(shù)中采用頭高腳低位（10°）、控制術(shù)中晶體液的補(bǔ)入以及膠體液復(fù)蘇等對于預(yù)防術(shù)后視力喪失也有一定的幫助[33]。這種并發(fā)癥在早期階段是可以逆轉(zhuǎn)的，因此，早期發(fā)現(xiàn)、評估并及時(shí)治療是很關(guān)鍵的，由于視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷后極難恢復(fù)，一旦引起視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷而導(dǎo)致視力喪失，治愈的可能性極低。

各種脊柱手術(shù)的并發(fā)癥不僅增加了老年患者及家屬的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗，甚至危及老年患者的生命。積極完善和周全的術(shù)前檢查及風(fēng)險(xiǎn)評估、切合實(shí)際的手術(shù)計(jì)劃和微創(chuàng)理念的外科操作、提前預(yù)防和及時(shí)到位的圍手術(shù)期處理、加之以人為本的醫(yī)學(xué)理念，方可以極大地提高老年脊柱疾病外科手術(shù)療效，并減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

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