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        內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈性超聲成像在胰腺腫塊診斷中的應(yīng)用

        2012-01-21 17:29:15許煒李想劉鵬姚定康
        中華胰腺病雜志 2012年4期
        關(guān)鍵詞:敏感性胰腺腫塊

        許煒 李想 劉鵬 姚定康

        內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈性超聲成像在胰腺腫塊診斷中的應(yīng)用

        許煒 李想 劉鵬 姚定康

        胰腺癌是一種預(yù)后極差的惡性腫瘤,其5年生存率低于0.2%[1-2]。手術(shù)切除是有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的主要治療手段,但其必需建立在早期診斷的基礎(chǔ)之上。由于胰腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)多不典型,目前常用的影像學(xué)方法,如經(jīng)腹超聲、電腦斷層攝影及核磁共振成像等的準(zhǔn)確性均有限[3-5]。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)能夠清晰顯示胰腺影像,已成為一種檢測(cè)胰腺腫塊的重要手段,但其判斷良惡性的能力不足[6]。EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)能夠?yàn)殍b別胰腺腫塊提供病理診斷,但EUS-FNA是一種有創(chuàng)性的檢查,且假陰性率高達(dá)20%~40%[7-8]。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下彈性超聲(endoscopic ultrasound-RTE, EUS-RTE)是一項(xiàng)用于判斷人體深在組織病變良惡性的新技術(shù),多項(xiàng)研究表明其在鑒別診斷良惡性胰腺腫塊方面具有較高的準(zhǔn)確性[9-11]?,F(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

        一、技術(shù)原理

        惡性病變組織通常比良性組織或者正常組織的質(zhì)地更加堅(jiān)硬[12]。鑒于組織被擠壓時(shí)發(fā)生壓縮變形,這種變形與組織的堅(jiān)硬程度相關(guān),組織越堅(jiān)硬則形變程度越小,反之越大。EUS-RTE可通過(guò)壓迫目標(biāo)組織使之產(chǎn)生形變,同時(shí)記錄下壓迫前后的圖像數(shù)據(jù),通過(guò)一定的方式進(jìn)行比較,得到病變組織在應(yīng)力作用下的形變程度,從而判斷其堅(jiān)硬度[13]。EUS-RTE即是通過(guò)判斷病變組織的硬度來(lái)鑒別胰腺腫塊的性質(zhì)。

        EUS-RTE設(shè)備包括PENTAX EG3830縱軸超聲內(nèi)鏡或EG3630環(huán)掃超聲內(nèi)鏡及植入RTE模塊的HITACHI 8500超聲系統(tǒng)。實(shí)時(shí)彈力超聲成像可直接應(yīng)用于常規(guī)EUS探頭,不需要另外增加設(shè)備,故而容易實(shí)施。EUS-RTE以兩個(gè)圖像單元顯示,一側(cè)顯示常規(guī)內(nèi)鏡超聲圖像,另一側(cè)顯示彈性超聲圖像。彈性超聲圖像是在常規(guī)內(nèi)鏡超聲圖像的基礎(chǔ)之上以不同的色彩(在1~255的范圍)顯示目標(biāo)區(qū)域(region of interest, ROI)的硬度分布情況。應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn),可對(duì)彈性超聲圖像進(jìn)行解讀,判斷組織的性質(zhì)。

        二、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其準(zhǔn)確性

        1.顏色分布法:顏色分布法(color pattern, CP)是通過(guò)肉眼觀察彈性超聲圖像的顏色分布來(lái)判斷組織良惡性。紅色代表柔軟組織,綠色代表中等硬度組織,藍(lán)色代表堅(jiān)硬組織。根據(jù)顏色的分布不同給圖像打分,1分為ROI的彈性超聲圖均勻顯示綠色,表示柔軟正常組織;2分為綠、黃、紅三色混合狀態(tài),表示該區(qū)域以柔軟正常組織為主,伴有少量炎性纖維化組織;3分為從紅色到藍(lán)色的各種顏色呈蜂窩狀混合,表示柔軟組織與堅(jiān)硬組織并存;4分為ROI中心區(qū)域顯示少量綠色,四周環(huán)繞大量藍(lán)色,表示僅目標(biāo)區(qū)域中心為少量柔軟組織,而四周為堅(jiān)硬組織;5分為大量藍(lán)色的基礎(chǔ)之上混有少量綠色和紅色,表示ROI內(nèi)主要為堅(jiān)硬組織,混有少量柔軟組織,可能為惡性腫瘤中帶有少量液化壞死造成。通常1~2分表示陰性結(jié)果,4~5分表示陽(yáng)性結(jié)果,3分較難判斷,但由于診斷性試驗(yàn)傾向于降低假陰性率,故而實(shí)際應(yīng)用中將3分判斷為陽(yáng)性結(jié)果。

        2006年Giovannini等[9]最早將EUS-RTE用于鑒別良惡性胰腺腫塊,用的診斷標(biāo)準(zhǔn)即是CP法。該研究入組了24位胰腺腫塊的患者,病理結(jié)果示惡性腫塊18例,良性腫塊6例,利用CP法,EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為100%,特異性為66.6%。2009年Giovannini等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的研究,總共納入了121位胰腺腫塊的患者。結(jié)果顯示,通過(guò)CP法EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為98%,特異性為80%。后續(xù)的研究也顯示,通過(guò)CP法EUS-RTE可以達(dá)到較高的敏感性,而特異性則位于50%~80%之間[9-10,15-16]。

        2.色彩矩陣法:鑒于CP法為定性的方法,結(jié)果受閱圖者的主觀影響而容易造成偏倚,Saftoiu等[17]利用計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)發(fā)出一種定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該方法原理基于在屏幕上色彩顯示由不同像素上的像素值決定,像素值位于1~255之間。故通過(guò)計(jì)算機(jī)可得出彈力超聲圖像中ROI區(qū)域每個(gè)像素的色彩值,通過(guò)這些值構(gòu)建一個(gè)色彩矩陣(hue histogram, HH)。HH的橫軸表示某個(gè)像素的像素值,位于1~255范圍內(nèi),縱軸表示彈力超聲圖中某一像素值的像素個(gè)數(shù)。計(jì)算機(jī)可通過(guò)HH算出一個(gè)平均值(hue histogram value, HHV),亦位于1~255之間。HH法首先被用于診斷縱膈及腹腔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)上,并取得了較好的效果[17]。

        2008年,Saftoiu等[18]將HH法應(yīng)用于鑒別診斷良惡性胰腺腫塊。該研究入組了46例胰腺腫塊患者,病理結(jié)果示35例為惡性腫塊,11例為良性腫塊,利用HH法的結(jié)果顯示,EUS-RTE鑒別診斷良惡性胰腺腫塊的敏感性為91%,特異性為64%。Saftoiu等[19]的另一項(xiàng)研究入組了54名胰腺腫塊患者,得出的敏感性為85%,特異性為76%。其后,Saftoiu等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的大型研究,共入組了258例胰腺腫塊的患者,結(jié)果顯示EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為93%,特異性為66%。

        3.比值法:比值法(strain ratio, SR)是一種最新開(kāi)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該方法在彈性超聲圖中選定兩個(gè)區(qū)域,A區(qū)為ROI,即認(rèn)為最有可能是惡性組織的區(qū)域;B區(qū)則為ROI周圍的軟組織區(qū)域,即認(rèn)為是病變周圍正常組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域,SR即由B與A的比值獲得(B/A)。Iglesias-Garcia等[21]對(duì)比了CP法和SR法(閾值為6.04),結(jié)果顯示兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性均能達(dá)到100%,SR法的特異性能達(dá)到92.9%,而CP法的特異性僅為71.4%。因此,他們認(rèn)為SR法是一種更加有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Itokawa等[22]也報(bào)道了SR法在胰腺腫塊中的應(yīng)用,認(rèn)為它是一種有效的診斷方法,但文獻(xiàn)中并未給出準(zhǔn)確的敏感性和特異性。

        自2006年EUS-RTE首次被用于鑒別診斷良惡性胰腺腫塊以來(lái),大量的研究證明其是一種有效的診斷方法。EUS-RTE的敏感性能夠達(dá)到90%以上,特異性64%~80%。雖然EUS-RTE尚難取代EUS-FNA在鑒別診斷胰腺腫塊中的地位,但擁有極高的敏感性和相對(duì)較高的特異性,使其具有非常廣闊的應(yīng)用前景。首先,EUS-RTE可用于篩查胰腺腫塊患者,決定哪些患者需要進(jìn)一步進(jìn)行EUS-FNA檢查;第二,EUS-RTE可用于引導(dǎo)FNA,以降低假陰性率;第三,當(dāng)EUS-FNA為陰性結(jié)果時(shí),EUS-RTE可以提供有效的信息,指導(dǎo)臨床決策。因此,EUS-RTE可成為EUS的有效補(bǔ)充手段,與EUS-FNA結(jié)合使用必能增加診斷的準(zhǔn)確性,為胰腺腫塊患者帶來(lái)福音。

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        10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.023

        200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科

        姚定康,Email:yaodingkang.yahoo.com.cn

        2011-10-10)

        (本文編輯:呂芳萍)

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