姚輝 郭曉鐘 任麗楠

·論著·

無痛性急性胰腺炎的臨床特征

姚輝 郭曉鐘 任麗楠

目的分析無痛性急性胰腺炎(PAP)的臨床特征，提高對其的診治水平。方法回顧性分析2007年1月至2011年1月住院的12例PAP患者的臨床資料。結果12例PAP患者的平均年齡為52歲。7例次(58.3%)患者主訴腹脹及腹部不適，4例(33.3%)主訴惡心、嘔吐，7例(58.3%)有腹部壓痛，11例(91.7%)血脂肪酶升高，8例(66.7%)血淀粉酶升高。腹部B超診斷胰腺炎的敏感性為58.3%，CT為91.7%。5例(41.7%)患者入院后立即診斷為急性胰腺炎(AP)，4例(33.3%)誤診為非消化科疾病。12例PAP患者中7例為重癥急性胰腺炎(SAP)，該比例明顯高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)；PAP患者平均住院時間明顯長于同期住院的有腹痛的AP患者[(20.4±9.1)d比(12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05]。結論PAP的誤診率高，病情嚴重，及早行血淀粉酶、脂肪酶檢測及CT檢查對其診斷極為重要。

胰腺炎； 診斷； 癥狀和體征； 無痛

腹痛是急性胰腺炎(AP)的主要臨床癥狀，疼痛位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，且呈持續(xù)性。少數(shù)患者無腹痛，稱為無痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis, PAP)。因其缺乏腹痛的主訴易被誤診或漏診而延誤治療。PAP患者的病情輕重不等，猝死性AP是其中的一個特殊類型，多在急診科診治，預后極差。本研究回顧性分析住院的PAP患者的臨床特征，以提高臨床對PAP的診治水平。

資料和方法

一、病例資料

收集2007年1月至2011年1月我院消化內科收治的339例AP患者，其中PAP 12例，占3.5%。AP的診斷均符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的“中國急性胰腺炎診治指南”(草案)的標準[1]。男性6例，女性6例。年齡25～83歲，其中﹤35歲3例，35～60歲5例，﹥60歲4例，平均52歲。病因：膽石癥4例，酒精性2例，高脂血癥性1例，妊娠期1例，特發(fā)性4例。

二、方法

記錄患者的主要癥狀、體征、并發(fā)癥、實驗室及影像學檢查結果及診治經(jīng)過。

三、統(tǒng)計方法

結 果

一、主要癥狀

12例患者入院時均無明顯腹痛主訴(將疼痛程度分為0～10級，無痛是指疼痛等級不高于3級)。主訴腹脹2例，腹部不適3例，腹脹伴惡心、嘔吐1例，腹部不適伴惡心、嘔吐1例，僅惡心、嘔吐1例，胸痛伴惡心、嘔吐1例，發(fā)熱伴昏迷1例，乏力伴發(fā)熱1例，以抽搐伴昏迷為主訴由外院轉入1例。其中以腹脹及腹部不適者居多，占58.3%，其次為惡心、嘔吐，占33.3%。

二、主要體征

12例患者中，上腹部壓痛4例，中腹部壓痛1例，全腹部壓痛2例，無明顯腹部壓痛5例；均無反跳痛及肌緊張。入院時發(fā)熱3例，黃疸3例。

三、實驗室檢查

血白細胞總數(shù)>10×109/L者6例。血淀粉酶及脂肪酶均升高者8例，血淀粉酶正常而血脂肪酶升高者3例，血淀粉酶及脂肪酶均正常者1例。2例患者行腹腔穿刺，抽取的腹水中淀粉酶升高1例，脂肪酶升高2例。

四、影像學檢查

腹部B超、CT檢查均提示AP者7例； B超未提示AP，后經(jīng)上腹部CT檢查明確診斷為AP者4例；B超未提示AP，后經(jīng)上腹部MRI檢查明確診斷AP者1例。

五、并發(fā)癥

胸片或CT檢查證實并發(fā)胸腹腔積液2例，并發(fā)胰腺假性囊腫3例，并發(fā)細菌感染(菌血癥)1例，并發(fā)腎功能衰竭及呼吸功能不全1例，并發(fā)酸堿平衡失調及電解質紊亂1例，低鈣血癥4例。

12例患者中，重癥急性胰腺炎(SAP)7例，輕癥急性胰腺炎(MAP)5例。PAP患者中的SAP比例明顯高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)。

六、診斷經(jīng)過

12例患者中5例入院后立即診斷為AP； 1例以“腹脹待查”入我科，1 d后診斷為SAP；1例以“肝損害”入我科，1 d后確診為MAP； 1例為“冠心病待查”入心內科，給予冠心病藥物治療后惡心、嘔吐無好轉，后查血淀粉酶及脂肪酶均升高，進一步行上腹部CT檢查明確AP診斷而轉入我科，診斷為SAP；1例以“糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥酸中毒”入內分泌科，1 d后診斷為SAP而轉入我科；1例以“糖尿病酮癥”入內分泌科，3 d后CT檢查提示胰腺炎轉入我科，診斷為SAP；1例妊娠期患者因“抽搐伴昏迷”就診當?shù)蒯t(yī)院ICU病房，后診斷為SAP而轉入我科進一步診治；1例于外院診斷為“胰腺癌待排”而收入我科，最終診斷為SAP。

七、治療及轉歸

9例患者經(jīng)內科治療后，7例臨床治愈，2例明顯好轉后出院，平均住院時間為20 d。1例膽源性MAP患者經(jīng)ERCP內鏡下Oddis切開術治療后治愈出院。1例膽源性SAP患者經(jīng)內科治療6 d后檢查發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫形成，治療59 d后行膽囊穿刺及膽汁引流，治療88 d后胰腺囊腫消失，后因膽囊結石過多無法拔除膽汁引流管而轉外科行膽囊摘除術。1例SAP并酸堿平衡失調及電解質紊亂的患者由內分泌科轉入我科治療2 d后要求出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診治。PAP患者的平均住院時間為(20.4±9.1)d，顯著長于同期住院的有腹痛的AP患者的(12.9±6.2)d(t=2.296，P<0.05)。無痛性AP患者的預后與同期住院的有腹痛的AP患者相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.950，P>0.05)。

討 論

PAP臨床罕見，國內外報道以個案分析居多[2-4]。PAP患者大致分為兩種，一種是猝死性AP，患者發(fā)病時多表現(xiàn)為昏迷、意識喪失、猝死等癥狀，病情兇險，預后極差，多在急診科搶救，且多于猝死后經(jīng)尸檢證實[2-5]；另一種是臨床住院診斷為PAP的患者[6-8]，其中部分因缺乏腹痛主訴，初步診斷為非消化科疾病而收入其他科室，后經(jīng)檢查提示AP，轉入消化科而確診。

既往文獻報道中最多納入了9例PAP[7]，本組有12例，樣本量相對較多。本組PAP比例占總AP患者的3.5%，略低于以往報道的5%[6]；發(fā)病平均年齡52歲，其中60周歲以上老年患者4例，與文獻報道類似[6-7]。

國外報道的PAP的誘因：(1)應用索拉非尼藥物[9]；(2)安裝雙心室輔助裝置[10]；(3)肺炎軍團菌感染[11]；(4)有機磷中毒[12]等。本組患者均無上述誘因，而是以膽石癥、酒精性、高脂血癥等常見AP病因為主，這與我國既往的文獻報道一致[6-7]。PAP患者入院時因缺乏腹痛主訴易被誤診為其他科疾病，如冠心病[13-14]、呼吸系統(tǒng)疾病[15]、發(fā)熱并關節(jié)酸痛[16]、昏迷[5，17]等。本組患者有誤診為心血管病、內分泌疾病、發(fā)熱伴昏迷等。但本組患者大多主訴腹脹及腹部不適，多數(shù)有惡心、嘔吐的主訴或發(fā)熱，體檢有腹部壓痛，所以在臨床診斷上仍有蛛絲馬跡可循。我們在臨床工作中對有此類主訴、體征的患者要警惕有PAP的可能。

本組血脂肪酶升高者有11例，血淀粉酶升高8例，提示PAP患者的血脂肪酶升高較血淀粉酶升高更多見。在影像學檢查方面，CT、MRI對PAP診斷價值遠優(yōu)于B超，與既往文獻報道相似[6]。

有關無痛性胰腺炎的治療及轉歸尚缺乏大樣本量臨床資料的證實。本研究提示PAP患者的病情嚴重程度明顯高于有腹痛的AP患者，平均住院時間明顯長于同期住院的有腹痛的AP患者，但總體預后與同期住院的有腹痛的AP患者的差異無統(tǒng)計學意義。

結合既往文獻資料和本研究，分析AP患者發(fā)病而無腹痛的原因可能有以下幾點：(1)胰腺位于腹膜后，位置較深，其前方有胃、橫結腸和大網(wǎng)膜，故有些患者在胰腺病變早期，腹前壁體征往往不明顯；(2)有些年老體弱患者痛閾升高，反應性和感受能力均下降；(3)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖的部分患者以意識改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，使臨床醫(yī)師易漏診；(4)胰腺炎癥僅局限于胰腺本身，腹痛可能不明顯；(5)乙醇能選擇性損傷胰腺微循環(huán)的結構和功能，導致胰腺發(fā)生缺血性病變，發(fā)作時疼痛癥狀可能不明顯；(6)部分高脂血癥性胰腺炎的臨床癥狀相對較輕，腹痛有時易被其他癥狀掩蓋；(7)以胰性腦病為首發(fā)癥狀的AP患者可缺乏腹痛主訴；(8)AP引起休克的患者常無腹痛主訴。

總之，在臨床工作中對年老體弱及有可能誘發(fā)因素的患者，有腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、昏迷、胸痛等主訴，腹部有壓痛的患者，要考慮PAP的可能。血淀粉酶及脂肪酶檢測非常必要，CT或MRI對PAP診斷上極為重要。PAP患者相對于有腹痛的AP患者病情更為嚴重，通過早期診斷及合理的治療，是可以達到滿意的治療效果的。

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Clinicalfeaturesofpatientswithpainlessacutepancreatitis

YAOHui,GUOXiao-zhong,RENLi-nan.

DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommend，Shenyang110840,China

Correspondingauthor:GUOXiao-zhong，Email：guoxiaozhong1962@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with painless acute pancreatitis (AP), and to improve the diagnosis accuracy of painless AP.MethodsThe clinical data of 12 patients with painless AP were retrospectively collected from January 2007 to January 2011.ResultsThe mean age of patients with painless AP was 52 years old. Seven (58.3%) patients complained of abdominal distension and discomfort, 4(33.3%) patients complained of nausea and vomiting, abdominal tenderness occurred in 7(58.3%) patients. Serum levels of lipase and amylase was increased in 11(91.7%) and 8 (66.7%) patients, respectively. The diagnostic accuracy of abdominal ultrasound and CT for AP was 58.3% and 91.7%, respectively. Five (41.7%) patients were diagnosed to have AP upon admission, and 4 patients were misdiagnosed to have non-digestive diseases. There were 7 severe AP patients among the 12 painless AP patients, and the percentage was significantly higher than that in AP patients with pain (65/327，χ2=7.30，P<0.05). Painless AP patients needed longer hospital stay when compared with that of AP patients with pain [(20.4±9.1)dvs. (12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05)].ConclusionsThe misdiagnosis rate of painless AP is high and patients with painless AP are in critical situation, and early measurement of serum levels of lipase and amylase, as well as CT scan is important for correct diagnosis.

Pancreatitis； Diagnosis； Symptoms and signs； Painless

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.002

110840 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內科

郭曉鐘，Email：guoxiaozhong1962@163.com

2012-05-02)

(本文編輯：屠振興)