潘 玫 雷 鈞

子宮內膜癌是常見的女性生殖道腫瘤，其發(fā)病率近年來有上升趨勢，宮腔鏡下定點活檢及檢查越來越多應用于早期內膜癌的術前診斷，其優(yōu)勢在于能在直視下觀察宮腔內腫瘤病變的范圍及形態(tài)，并可進行針對性活檢，但宮腔鏡檢查時需要的膨宮壓力、膨宮液是否會引起宮腔內組織經開放輸卵管進入盆腹腔，進入盆腹腔后是否會種植并影響患者預后，一直是個困擾問題，如何應用好宮腔鏡檢查技術，提高宮內膜癌術前診斷水平是本研究探討問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年6月至2007年12月我院收治60例無宮外轉移子宮內膜癌患者(甲組)，術前行宮腔鏡檢查及定位活檢。另60例宮內膜癌患者為同期經常規(guī)宮腔診刮術確診者。兩組患者在年齡、肥胖指數(shù)，合并心血管疾病、糖尿病等方面無顯著性差異。

1.2 方法

宮腔鏡檢查：膨宮液為0.9%生理鹽水，膨宮壓力控制在70 mmHg以下，以視野清晰為標準，甲組行宮腔鏡檢查并在宮腔鏡下直視活檢，檢查前于后穹隆注入生理鹽水100～200 ml，患者抬高背部2次，抽出液體150 ml行細胞學檢查。

乙組60例經常規(guī)分段診刮(宮頸管及宮腔)取組織送病理檢查。

甲、乙組患者均在檢查后4～8天之內行手術治療，行全宮及雙側附件切除+盆腹腔淋巴結清掃術，或行廣泛性子宮切除+雙側附件切除及盆腹腔淋巴結清掃術，兩組術中均取腹腔沖洗液送細胞學染色體檢測，兩組患者中有高危因素者術后根據(jù)NCCN指南補充治療。兩組均觀察患者5年復發(fā)生存情況，并進行對比。

2 結果

宮腔鏡下定點活檢宮頸管受累診斷符合率為97.7%，乙組為91.6%(表1)。

甲、乙兩組術中腹腔沖洗液陽性檢測率分別為8.3%和6.7%，兩組比較無顯著性差異(表2)，甲組5例腹腔沖洗液檢測陽性患者中1例發(fā)生深肌層浸潤，其余無術后高危因素；乙組腹腔沖洗液檢測陽性患者4例術后均合并有高危因素，1例發(fā)生宮外轉移，4例發(fā)生深肌層浸潤，3例發(fā)生盆腔淋巴結轉移(表3)。

隨訪5年，甲組5例腹腔沖洗液檢測陽性患者中無1例復發(fā)，乙組4例腹腔沖洗液檢測陽性患者中2例復發(fā)(表4)。

表1 甲乙兩組宮頸管受累診斷符合情況(例)

表2 甲乙兩組腹腔沖洗液檢測陽性情況(例)

表3 術中腹腔沖洗液檢測陽性病例與術后高危因素的關系(例)

表4 術中腹腔沖洗液檢測陽性與患者預后的關系(例)

3 討論

3.1 宮腔鏡檢查技術對早期子宮內膜癌的術前診斷意義

有資料表明[1]，大部分有經驗的婦科專家刮宮時也只能搔刮到宮腔面積的75%～80%，內膜癌漏診率為5.6%、9.6%，Metello等[2]回顧分析335例接受宮腔鏡檢查的絕經后陰道出血患者，鏡下診斷內膜不典型增生與宮內膜癌的敏感度為78.1%和81.3%，特異度95.7%和98.7%。Almog等[3]研究結果顯示宮腔鏡對子宮內膜癌患者宮頸管受累的評估準確率達到92.5%，本研究宮腔鏡下定點活檢判斷宮頸管受累診斷符合率97.7%，超聲檢查是婦科常見檢查，其易遺漏小于5 mm的內膜病變，早期宮內膜癌多為局灶樣病變，有50%子宮內膜癌患者內膜厚度在3～4 mm之間。

3.2 宮腔鏡檢查與盆腹腔沖洗液檢測的關系

宮腔鏡檢查為觀察清晰宮腔內視野需用膨宮介質，膨宮壓力，目前有兩種研究觀點，Yazbeck等[4]研究756例患者數(shù)據(jù)并進行Meta分析認為，無明確證據(jù)顯示診斷性宮腔鏡檢查能增加內膜癌細胞腹腔內播散風險，但Takac等[5]對146例內膜癌患者分別進行術前刮宮及術前宮腔鏡檢查，結果分別為1.6%和12.5%腹腔沖洗液細胞學陽性，差異有統(tǒng)計學意義。本研究甲組及乙組腹腔沖洗液陽性發(fā)生率為8.3%和6.6%，差異無顯著性，其中甲組1例術前腹腔沖洗液即為可疑細胞學陽性。

腹腔沖洗液中癌細胞的來源，可認為可能為經輸卵管移行，深肌層浸潤漿膜蔓延(當雙側輸卵管結扎或切除)；經淋巴管脫落；再則膨宮介質影響，膨宮壓力影響等，不同的膨宮介質對內膜細胞具有不同影響，不同宮腔壓力對宮液進入腹腔影響不同，因輸卵管內有抗腹腔壓力。掌握檢查時膨宮壓力及檢查操作時間對減少因宮腔鏡操作細胞進入盆腹腔有重要作用。

3.3 宮腔鏡檢查對早期子宮內膜癌患者預后的影響

NCCN指南指出，子宮內膜癌患者預后與其高危因素有關，術后病理分期證實有深肌層浸潤、淋巴結轉移、宮外轉移等是影響預后因素，F(xiàn)IGO2009新分期中刪去腹腔沖洗液陽性檢查結果參與分期，認為細胞學陽性結果不改變分期，這基于多項大樣本研究結果，認為腹腔積液細胞學陽性與復發(fā)、預后無關。潘玫[6]對93例接受手術治療臨床Ⅰ、Ⅱ期子宮內膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，單純腹腔液陽性與預后無顯著相關性,腹腔液陽性與宮外轉移、不良病理分級、深肌層浸潤等危險因素有相關性,當腹腔液陽性患者合并宮外轉移、深肌層浸潤需重視,并給予積極處理。本研究表明，甲組5例腹腔沖洗液細胞學陽性患者中1例合并深肌層浸潤，隨診5年無復發(fā)。乙組4例腹腔沖洗液細胞學陽性患者，其中4例合并深肌層浸潤，3例合并淋巴結轉移，1例合并宮外轉移，隨診2例復發(fā)，研究表明，宮腔鏡檢查手術未提示復發(fā)風險，而患者預后與合并高危因素有關。

目前，無研究證實行宮腔鏡檢查的早期內膜癌患者預后較其他傳統(tǒng)檢查的內膜癌患者預后差，但宮腔鏡檢查內膜癌患者細胞腹腔播散風險需更大樣本研究，因涉及到患者生存預后影響，我們在行宮腔鏡檢查時盡量降低膨宮壓力及縮短檢查時間。

[1] 歐陽云,羅啟東,李先鋒.宮腔鏡診斷子宮內膜癌的準確性評價〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(12):739.

[2] Metello J,Relva A,Milheras E,et al.Hysteroscopic diaynostic accuracy in Post-menopausal bleeding 〔J〕.Acta Med Port,2008,21(5):483.

[3] Almog B,Gutman G,Lessing JB,et al,Prediction of cervical involvement in endometrial cancer by hysteroscopy〔J〕.Arch Gynecol obstet,2007,25(1)：45.

[4] Yazbeck C,Dhainaut C,Batallan A,et al.Diagnostic hysteroscopy and risk of peritoneal dssemination of tumor cells〔J〕.Gynecol Obstet Ferlil,2005,33(4)：247.

[5] Takac I,Zegura B.Office hysteroscopy and the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2007,107(1)：94.

[6] 潘 玫.子宮內膜癌腹腔液細胞學陽性及相關因素與預后關系的研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2010，17(7)：538.