張 春 蔡述華 劉 輝 潘建基

舌癌為口腔常見腫瘤，以輪廓乳頭為界，全舌前2/3為活動部，為舌體癌，全舌后1/3為舌根癌，通常所說舌癌即為舌體癌，即本文研究內(nèi)容。舌體癌約占口腔癌的1/3～1/2,其發(fā)病與口腔衛(wèi)生差、酗酒、過量吸煙等因素有關(guān)?，F(xiàn)回顧性分析我院1998年1月至2010年10月收治的、經(jīng)組織病理學(xué)確診的133例舌癌患者的臨床資料，其中40例為舌癌插植放療，93例為同期手術(shù)治療患者，評價舌癌治療療效，為各期舌癌臨床治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

133例中男性 84例，女性49例，年齡18～90歲，中位年齡53歲，手術(shù)治療組：Ⅰ期20例，Ⅱ期33例，Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。外放療及插植放療組：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例，見表1。

1.2 治療方法

93例患者行手術(shù)治療，手術(shù)分為原發(fā)灶切除和頸部淋巴結(jié)清掃，舌原發(fā)灶距腫物邊緣0.8 cm外切除，Ⅰ期患者可行楔形切除術(shù)，Ⅱ、Ⅲ期及以上患者行半舌切除或全舌切除及下頜骨槽形切除術(shù)，侵及下頜骨者行下頜骨切除術(shù)。舌缺損較大者予胸大肌皮瓣修復(fù)舌及口底，如無轉(zhuǎn)移行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，一側(cè)轉(zhuǎn)移者行一側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。12例行舌部分切除術(shù)，未行頸部淋巴結(jié)清掃。40例行外放療加組織間插植放療，根據(jù)臨床及影像學(xué)結(jié)果確定分期及腫瘤靶區(qū),先予6 MVX外放療DT30～72 Gy,再行舌組織間插植放療補量，插植劑量24～50 Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予9 MeV電子線加量至60～70 Gy。舌插植放療采用多平面、多管插植，僅5例瘤體<1 cm者采用單平面插植。

表1 2組舌癌患者的臨床資料(例，%)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

隨訪截止日期為2012年1月1日，生存時間定義為從確診日到死亡日或末次隨訪時間，末次隨訪仍存活者為截尾數(shù)據(jù)，失訪5例(3.76%)。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

手術(shù)組CR率和PR率分別為72.2%、27.8%，放療組CR率和PR率分別為55.0%、45.0%。

2.2 生存狀況

手術(shù)組3、5年生存率分別為76.3%、67.7%，平均生存時間為82.4個月；放療組3、5年生存率分別為55.0%、35.0%，平均生存時間為56.3個月，χ2=15.22，P=0.000，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者生存曲線見圖1，各臨床分期舌癌患者生存情況見表2。

圖1 2組患者生存曲線圖

表2 各臨床分期舌癌患者生存情況(月)

3 討論

舌癌的治療選擇應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位、生長類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定。舌癌治療前的分期評估尤為重要，在顯示舌癌向周圍軟組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，MRI優(yōu)于CT，但CT在顯示腫瘤鈣化及骨皮質(zhì)破壞方面有其優(yōu)勢，彩超、全身骨掃描及PET-CT對舌癌頸部淋巴結(jié)、肝臟、骨、肺等臟器轉(zhuǎn)移情況可提供重要參考，臨床上應(yīng)根據(jù)各自的影像特點，選擇不同的檢查手段，以確定腫瘤分期。手術(shù)作為舌癌治療的主要手段，腫瘤大小直接影響舌切除范圍及預(yù)后。

Stelzle等[1]通過語言識別軟件對59例舌癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，舌腫瘤大小、位置及手術(shù)切除的舌體積三大因素影響術(shù)后患者的舌功能。舌切除范圍過大，波及下領(lǐng)骨、對側(cè)舌體、咽側(cè)壁、會厭、舌下神經(jīng)等，必然影響到吞咽和語言、咀嚼等功能，外觀改變也更為明顯，腫瘤分期越晚，治療后舌功能的損傷越明顯[2,3]。

Ⅰ期舌癌瘤體小，外放療加組織間插植在早期舌癌治療中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在說話、咀嚼、吞咽功能的保留且治療創(chuàng)傷小，對舌癌早期病變可取得良好療效，曹新平等[4]對32例T1N0、T2N0舌癌進行外放療聯(lián)合高劑量率插植放療，5年生存率60.9%。潘建基等[5]對舌癌進行近距離超分割放療，3年無瘤生存率56%。從放射物理及放射生物學(xué)的角度，外照射起到局部消腫和減瘤作用，并減少插植時癌細胞的微轉(zhuǎn)移，而插植放療使腫瘤中心達到足夠的劑量并獲得更好的放射生物學(xué)效應(yīng)。Sresty 等[6]15例舌癌插植患者劑量分布研究，插植治療的適形度等同甚至優(yōu)于調(diào)強放療，保證了腫瘤中心達到足夠的劑量，殺滅腫瘤中心的乏氧細胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。Nakashima 等[7]比較了39例手術(shù)及107例插植治療早期舌癌的療效，手術(shù)組舌腫瘤復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率及5年無病生存率分別為10%、23%、87%，插植組為13%、24%、90.7%，差異無顯著性。本研究中Ⅰ期舌癌手術(shù)組與放療組平均生存時間分別為76.0及98.9個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此，手術(shù)、放療皆為Ⅰ期舌癌最優(yōu)選擇。但由于外放療加組織間插植在保留說話、咀嚼、吞咽等功能方面的作用更值得推薦。

對舌癌Ⅱ、Ⅲ期病變，原發(fā)腫瘤大，直徑>2 cm，放療療效欠佳，放療后腫瘤易于殘留或復(fù)發(fā)，且放療后舌局部復(fù)發(fā)病灶行挽救手術(shù)成功率低，僅原發(fā)灶控制而頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者可手術(shù)挽救。舌癌呈浸潤性生長，舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與T分期有關(guān)，T1、T2患者約為20%～30%，T3、T4患者約為70%～80%，其中15%～20%可出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時治療中要注意舌癌的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，浸潤和轉(zhuǎn)移程度直接影響舌癌患者的生存時間。因舌癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對放療不敏感，放療后易殘留、復(fù)發(fā)，因此強調(diào)治療前MRI、PET-CT等檢查，如明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即為Ⅲ期，首選同側(cè)或雙側(cè)頸清手術(shù)。Guinot等[8]50例舌癌高劑量率插植治療，17例單純插植，33例行外放療加插植，3、5年無病生存率為81%、74%，T1、T2、T3局控率分別為94.5%、91%、43%，由此可見，隨著腫瘤分期升高，放療局控率不斷下降。本研究中Ⅱ期舌癌手術(shù)組與放療組平均生存時間分別為74.0及40.2個月，Ⅲ期舌癌兩組平均生存時間分別為88.9及29.3個月，手術(shù)組皆取得良好效果。

對于Ⅳ期病變，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)累及范圍廣，手術(shù)切除困難、損傷大、術(shù)后易腫瘤殘留，對拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或失去手術(shù)指征的晚期患者，外放療及插植放療因治療創(chuàng)傷小，是1種有效的姑息治療手段。本研究中Ⅳ期患者手術(shù)組與放療組平均生存時間分別為48.7及27.5個月。對拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或失去手術(shù)指征的晚期患者，外放療加插植放療是1種有效的姑息治療手段。

本研究為回顧性分析，研究資料有一定的限制。舌癌療效的提高，有待手術(shù)、放療及化療相結(jié)合的綜合治療的應(yīng)用，期待進一步的多中心前瞻性研究能給出一個更好的治療選擇。

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