陸園園 張西志 孫長江

食管癌發(fā)病率高,早期難以發(fā)現(xiàn),確診時已有約80%的患者失去了手術(shù)機會,放射治療就成為治療中晚期食管癌的主要手段。常規(guī)外照射放射治療5 年生存率僅為10% ～ 15%，而其中80%左右的病例為局部病灶未控或復(fù)發(fā)[1]。放療同步化療可提高食管癌的療效，并可消滅微小轉(zhuǎn)移灶。一直以來，5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑作為經(jīng)典的放療同期方案被臨床廣泛應(yīng)用。但臨床發(fā)現(xiàn)，這種治療模式仍存在較大局限性。目前隨著新藥如紫杉醇、 奈達鉑等化療藥物的臨床應(yīng)用,中晚期食管癌治療有了更多的選擇。我們分別用紫杉醇聯(lián)合奈達鉑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑治療,觀察2組的療效及不良反應(yīng),結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例均為江蘇省蘇北人民醫(yī)院 2006年8月1日 ～ 2009年8月31日收治的有完整病例資料的均經(jīng)過胃鏡、病理檢查確診的中晚期食管癌患者(Ⅱ期 ～ Ⅳa期),病理類型均為鱗狀細胞癌,臨床分期參照UICC1997國際食管癌分期標準和Tio等提出的方法和李彩英[2]改進的方法，綜合體格檢查、CT掃描、腹部B超等結(jié)果進行臨床分期。男性60例，女性27例，年齡 39 ～ 72歲,均為初治患者，存在可評價病灶，預(yù)計生存期>3個月，KPS評分>70分。入院后，均進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸部CT、食管鋇餐透視及腹部彩超檢查。無放化療禁忌證；無嚴重的藥物過敏史；無其他惡性腫瘤病史。放療前無穿孔征象，無嚴重內(nèi)科疾病。隨機分為紫杉醇聯(lián)合奈達鉑組(TN 組 46 例)和5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑組(FP 組41 例)。 2組在年齡 、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組一般情況比較

1.2 治療方法

2組均接受三維適形放射治療(3DCRT)。所有患者先行CT模擬定位，將CT 掃描圖像傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)。根據(jù)CT 掃描圖像結(jié)合食管鋇餐造影和食管鏡檢查，在計劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)及危及器官(OAR),包括脊髓、兩側(cè)肺和心臟。GTV 包括掃描所見的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)(CTV)為GTV前后左右均勻外擴0.5 ～ 0.8 cm,上下兩端外擴3.0 cm，根據(jù)病變的部位包入相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)(PTV)為CTV 前后左右均勻外擴0.5 cm，上下外擴1.0 cm。95%PTV作為處方劑量。全肺V20<27%、V30<18%,心臟平均全劑量<3000 cGy,脊髓最大劑量<4500 cGy。全組處方劑量5600～7000 cGy,中位處方劑量6400 cGy，200 cGy/次，1次/天，5次/周。放療同期，隨機分為2組，分別接受化療，從放療第1天開始用藥。TN組:紫杉醇 60 mg/m2,靜脈滴入,第1、8天,持續(xù) 3 h;奈達鉑 25 mg/m2,靜脈滴入,第1 ～ 3天 ;FP組：順鉑 25 mg/m2，靜脈滴入第1 ～ 3天，5-FU 500 mg/m2，靜脈滴入第1 ～ 5天。2組均21 天為 1 個周期，放療同期均化療2個周期，應(yīng)用預(yù)防變態(tài)反應(yīng)及嘔吐等對癥治療的藥物。

1.3 療效評價

全部患者治療前均行胃鏡、食管鋇餐、胸部CT 檢查。放療第4周復(fù)查食管鋇餐片，同期放化療結(jié)束后1個月內(nèi)復(fù)查食管鋇餐片和CT以評價療效。按世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤客觀療效評價標準，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。有效者需在4周后再次確認。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，觀察早期不良反應(yīng)。不良反應(yīng)按WHO標準統(tǒng)一分級評價。急性放射性損傷按RTOG標準判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，分類資料采用卡方檢驗。生存率用Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

TN組和FP組有效率(RR)分別為91.3%和75.6%,χ2=3.96，P=0.047；疾病控制率(DCR)分別97.8%和95.1%,χ2=0.01,P=0.92 (表2)。

表2 2組療效比較(例)

2.2 生存率

隨訪至2010年9月1日，除1例死于非腫瘤疾病外，其余死亡原因皆為腫瘤所致，隨訪率98%。1年生存率TN組為78.3%，F(xiàn)P組為68.3%，P=0.45。

2.3 不良反應(yīng)比較

87例患者均可評價不良反應(yīng)。放射性食管炎、中性粒細胞下降2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TN組惡心、嘔吐均較FP組輕(P<0.05)，血小板下降TN組高于FP組(P<0.05)。給予對癥處理后，癥狀均緩解，無1例影響治療，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

食管癌是我國常見腫瘤,大多為鱗癌,少數(shù)為腺癌，而放療是公認的非手術(shù)治療方法之一。3DCRT是在靶區(qū)可視情況下設(shè)計照射野,能使放射高劑量區(qū)與腫瘤立體形態(tài)基本保持一致,提高常規(guī)放療難以達到的腫瘤劑量,為提高局控率和生存率提供了可能[3],3DCRT在提高腫瘤局部照射劑量的同時，能有效保護周圍正常器官。尸檢證實，臨床局限的食管癌70%以上有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50%以上有遠處轉(zhuǎn)移，這為臨床放化療提供了依據(jù)[4]。RTOG研究資料表明，同步放化療治療局部晚期食管癌，較單純放療具有生存優(yōu)勢，5年生存率約26%。近10余年來,國內(nèi)外學(xué)者大多認為放療聯(lián)合化療可提高局部控制率、長期生存率,提高患者生存質(zhì)量,全身化療加放療優(yōu)于單純放療[5]。

一直以來，F(xiàn)P方案作為放化療經(jīng)典方案被廣泛應(yīng)用。1990年，Seitz等[6]，報道FP方案化療加放療35例不能手術(shù)的食管癌，完全緩解率高于單放組。但Kubo等[6]研究認為FP方案同步放療治療食管癌，胃腸道反應(yīng)及腎毒性較明顯，部分患者因此中斷治療。

紫杉醇主要是通過促進微管蛋白組裝成微管及阻止其解聚，從而使細胞的微管失去正常的功能，抑制腫瘤細胞有絲分裂，最終導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡。由于可使癌細胞阻滯于放射敏感性最高的G2/M期，故還有局部增敏作用。國內(nèi)黃鏡等[7]報道紫杉醇聯(lián)合順鉑治療食管癌有效率高達59.3%,中位生存期9.7個月,明顯高于 PF方案 25%～ 35%的有效率。但是順鉑的腎毒性及消化道反應(yīng)明顯限制了其臨床應(yīng)用。奈達鉑的作用機制是進入細胞后,導(dǎo)致甘醇酸脂培基上的一活性氧與鉑之間的鍵斷裂,并與水結(jié)合,導(dǎo)致離子型物質(zhì)形成,斷裂的甘醇酸脂配基變得不穩(wěn)定并被釋放,產(chǎn)生多種離子型物質(zhì),與DNA結(jié)合,并抑制DNA 復(fù)制[8],從而產(chǎn)生抗癌活性,其融出度大約是順鉑的10倍,用藥期間無需水化。

本研究將放療同步化療方案進行對比，結(jié)果顯示，在近期療效方面，TN組和FP組有效率分別為91.3%和75.6%(χ2=3.96，P=0.047),差異有統(tǒng)計學(xué)意義；疾病控制率分別為97.8%和95.1%(χ2=0.01,P=0.92)，1年生存率分別為78.3% 和68.3% (P=0.45),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 TN組惡心、嘔吐?lián)p害均明顯較FP組輕(P<0.05)，血小板下降TN組高于FP組(P<0.05)，放射性食管炎、中性粒細胞下降兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TN組較FP組有效率高，惡心嘔吐發(fā)生率低，患者耐受性好，Ⅲ～Ⅳ度血小板下降率雖高，但經(jīng)重組人白介素-11治療后均能恢復(fù)。綜上所述，TN方案同期放化療治療中晚期食管癌，是目前較為理想的治療方案，但TN組較FP組1年生存率未顯示出明顯優(yōu)勢，可能是與病例數(shù)少，隨訪時間短有關(guān)，因此還需擴大樣本，延長隨訪時間以便對遠期療效及晚期不良反應(yīng)進行更進一步的臨床研究。

[1] Stahl M,Stuschke M,Lehmann N,et al.Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus〔J〕.Clin Oncol,2005,23(10)：2310.

[2] 李彩英，劉 明，彰俊杰，等.CT食管癌改良T分期與病理對照研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(3)：236.

[3] Wu VW,Sham J S,Kwong DL.Inverse planning in three -dimensional conformal and intensity-modulated radiotherapy of mid-thoracic oesophageal cancer〔J〕.Br J Radiol,2004,77(919):568.

[4] 夏士安，林 清，吳國華，等.CT模擬定位三維適形放射治療食管癌的臨床研究〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2008,12(5):385.

[5] 劉 俊，呂長興，王家明.同步放化療治療不能手術(shù)的食管癌臨床結(jié)果〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006,15(3):185.

[6] Kubo N,Morimoto J,Tanaka H，et al.Concurrent chemoradiotherapy with nedaplatin and 5-fluorouracil (5-fu) for locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus〔J〕.Gan To Kaqaku Ryoho,2009,36(12):1997.

[7] 黃 鏡,蔡銳剛,孟平均,等.紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期食管鱗癌〔J〕.中華腫瘤雜志,2004,26(12):753.

[8] 劉麗琴，張西志，袁一楓，等.放療聯(lián)合日低劑量奈達鉑治療老年進展期食管癌的臨床研究〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(5)：503.