蘇雅平 趙會文 董 軍 張美巖 李媛媛

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

動靜脈內(nèi)瘺是維持性透析患者的生命線。內(nèi)瘺穿刺失敗可導致其并發(fā)癥的發(fā)生率升高，影響患者透析充分性。為了探討更好的穿刺方式，我們分別采用向心性穿刺內(nèi)瘺動脈端和原始離心性穿刺的方法，比較其對內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院維持性透析患者78例，隨機分為兩組，其中觀察組38例，對照組40例。觀察組男21例，女17例，年齡25～80周歲，平均60.2周歲;對照組男20例，女20例，年齡26～82歲，平均60.8歲。兩組平均年齡、透析齡比較無顯著性差異。兩組患者內(nèi)瘺均為成熟的自體動靜脈吻合瘺，穿刺采用16號JMS穿刺針，透析使用瑞典AK95S透析機及德國費森尤斯4008B透析機，透析液為碳酸鹽透析液，透析時均使用低分子肝素鈣全身肝素化，透析過程中不追加肝素。透析結(jié)束針眼處覆蓋創(chuàng)可貼，外用滅菌特制棉球彈性繃帶壓迫止血。兩組患者透析均為2～3次/周，每次4小時。

1.2 方法 對照組由內(nèi)瘺近心端向心性穿刺靜脈，再在遠心端離心穿刺動脈。觀察組均采用向心性穿刺，兩組患者均由穿刺技術(shù)熟練的護士進行操作，拔針和壓迫止血方法相同，動靜脈端相距＞8cm，動脈端距吻合口＞5cm。

1.3 觀察指標 觀察兩組內(nèi)瘺在10個月同等時間內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括假性動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、阻塞以及皮下血腫。假性動脈瘤表現(xiàn)為穿刺點附近血管膨出、擴張，直徑＞1.5cm，內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)為血流量較原來減少，瘺口處聽診有非連續(xù)性收縮期粗糙及高調(diào)的血管雜音，內(nèi)瘺阻塞表現(xiàn)為血流量不足，瘺口聽診雜音明顯減弱或消失，觸診震顫消失，皮下血腫表現(xiàn)為穿刺動靜脈時皮下淤血［1］。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0進行處理，兩組之間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，觀察組患者假性動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、皮下血腫發(fā)生率下降，有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺通暢與否是決定維持性血液透析患者透析充分性的關(guān)鍵因素之一。其吻合部位多選用遠端的橈動脈與頭靜脈或貴要靜脈的吻合。恰當?shù)拇┐谭绞娇芍苯佑绊懙絻?nèi)瘺的使用壽命，而熟練正確的方法可以減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺的高開通率［2］。傳統(tǒng)的離心穿刺方式在透析中由于血泵流速作用，致使在血管內(nèi)血流方向穿刺針斜方向形成沖擊力和吸引力，長期沖擊和吸引，容易造成血管壁受損，血管壁易導致血小板聚集，血栓形成。另一方面受損的血管壁逐漸擴大，形成膨出的血管瘤，血管瘤內(nèi)容易形成血栓，造成內(nèi)瘺阻塞。而且穿刺點在內(nèi)瘺血管壁處產(chǎn)生一個與血流方向相反的小活瓣膜，每次透析結(jié)束時壓迫止血困難，容易形成皮下血腫。而向心性穿刺動脈端，穿刺點在內(nèi)瘺血管壁處產(chǎn)生的小活瓣膜與血流方向一致，在每次透析結(jié)束拔針時，血流自動將小活瓣膜與血管吻合，易于壓迫止血，減少了皮下血腫的發(fā)生。穿刺點愈合后血管壁光滑，不易導致血小板聚集及血栓形成，減少內(nèi)瘺狹窄及閉塞的發(fā)生［3］，延長內(nèi)瘺使用壽命。本研究發(fā)現(xiàn)，向心性穿刺動脈端組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的離心穿刺法，有效地延長了內(nèi)瘺的使用壽命。此外，由于自向心性穿刺動脈端，操作護士容易掌握進針角度和力度，一次性穿刺成功率高，避免反復穿刺，且拔針時容易壓迫止血，避免反復穿刺引起血腫，減輕患者痛苦，同時減少護士工作量，提高工作效率。

［1］朱偉萍.向心性穿刺對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率影響的觀察［J］.天津護理，2010，18(6):314

［2］王文娟，吳春燕，應英娟，等，穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護理雜志，2009，44(2):180

［3］王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺對再循環(huán)及透析充分性的影響［J］.護理研究，2009，23(2A):342