吳 嶺

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院外二科 天津?qū)氎?301800)

混合痔是外科常見病，發(fā)病率高，手術(shù)是治療混合痔的主要方法。但是由于肛門周圍神經(jīng)末梢豐富及肛門結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，導(dǎo)致混合痔患者手術(shù)后疼痛劇烈。為減輕手術(shù)后疼痛，臨床上嘗試使用各種方法止痛。我院將亞甲藍(lán)復(fù)合制劑用于混合痔患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 2010年1月～2012年6月選擇在筆者所在醫(yī)院外二科(胃腸外科)行混合痔外切內(nèi)扎手術(shù)的患者200例。年齡18～73歲，男118例，女82例。200例患者隨機(jī)分成兩組:亞甲藍(lán)對(duì)照組，亞甲藍(lán)復(fù)方制劑組(亞甲藍(lán)、羅哌卡因及曲安奈德)。

1.2 方法 患者取截石位，肛周皮下注射1%利多卡因15mL(含腎上腺素1:200 000)局麻充分?jǐn)U肛后，混合痔采用外切內(nèi)結(jié)扎術(shù)。根據(jù)分組，手術(shù)結(jié)束后沿切口皮下局部注射以下藥物:對(duì)照組注射亞甲藍(lán)(2mL1%亞甲藍(lán)+10mL注射用水混合液)，亞甲藍(lán)復(fù)合制劑(2mL1%亞甲藍(lán)+0.5%羅哌卡因5mL+曲安奈德150mg)。

1.3 觀察項(xiàng)目 疼痛:采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度。0分為創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時(shí)亦無疼痛，100分為創(chuàng)面極度疼痛，0～30分為輕度疼痛，31～60分為中度疼痛，61～100分為重度疼痛。分別于術(shù)后2、12、24、48h對(duì)患者的疼痛程度給予評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組年齡、性別、體質(zhì)量無顯著性差異。兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較見表1。

2.2 患者手術(shù)后的疼痛評(píng)分 術(shù)后2h疼痛評(píng)分兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.181＞0.05)，說明術(shù)后2h兩組疼痛無明顯差異，可能與采用利多卡因的麻醉維持時(shí)間約1～2h有關(guān)。結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48h患者均處于疼痛狀態(tài)，亞甲藍(lán)復(fù)合制劑組在術(shù)后12、24、48h的VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P ＜0.05)。

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較(±s)

組別 術(shù)后2小時(shí) 術(shù)后12小時(shí) 術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后48小時(shí)亞甲藍(lán)復(fù)方組(n=100)7.05 ±1.26 4.69 ±1.28 4.01 ±1.93 3.66 ±0.63對(duì)照組(n=100) 7.49 ±1.19 5.82 ±1.03 4.72 ±1.03 4.08 ±0.84 P 0.181 0.001 0.004 0.036

3 討論

混合痔手術(shù)后疼痛是影響手術(shù)質(zhì)量的重要方面。肛管直腸疾病手術(shù)時(shí)組織和神經(jīng)損傷，另外受損組織釋放的炎性致痛物質(zhì)，如緩激肽、組織胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代謝產(chǎn)物，引起炎癥反應(yīng)，既可直接刺激傷害感受器，又可造成周圍神經(jīng)活化和敏感化使正常的閾下刺激產(chǎn)生疼痛［1］。如何減輕混合痔術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)肛腸外科具有十分重要的意義。為了減輕術(shù)后疼痛，肛腸外科醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行了廣泛的研究，我院應(yīng)用亞甲藍(lán)復(fù)合制劑局部封閉就是其中的方法之一。本組復(fù)方亞甲藍(lán)制劑由亞甲藍(lán)、羅哌卡因、曲安奈德組成。亞甲藍(lán)與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，能可逆性損害神經(jīng)末梢髓質(zhì)，使用局部麻醉，緩解肛門括約肌持續(xù)痙攣，改善局部微循環(huán)，及時(shí)清除炎性致痛物質(zhì)從而達(dá)到有效止痛作用［2］。術(shù)前肛門局部注射利多卡因(含腎上腺素1:200 000)，其穿透性和彌漫性強(qiáng)，起效快，潛伏期僅3min，維持1～3h。鹽酸腎上腺素有縮血管作用，與局麻藥合用延緩麻藥吸收，達(dá)到延長作用時(shí)間，同時(shí)局部應(yīng)用對(duì)傷口起到止血作用。臨床上很多病例選用布比卡因，值得注意的是布比卡因?qū)π募∮卸拘宰饔?，?dǎo)致嚴(yán)重的心血管紊亂，主要表現(xiàn)為心血管衰竭，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常(室性心動(dòng)過速或室性纖顫)，處理不及時(shí)可致心跳驟停。臨床應(yīng)該慎重使用布比卡因。羅哌卡因?qū)脔０奉惥植柯樽硭?，作為新一代的長效局部麻醉藥，其起效時(shí)間短，可維持2～6h，如術(shù)后肛門創(chuàng)面局部注射亞甲藍(lán)復(fù)方制劑就會(huì)不留麻醉間隙，達(dá)到術(shù)后無疼痛的目的。另研究證明，羅哌卡因止痛效果良好，且心臟毒性小，對(duì)循環(huán)影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)用前景廣泛［3］。曲安奈德可抑制局部的炎癥反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放，達(dá)到止痛的目的，同時(shí)可以減輕組織水腫。由于其局部應(yīng)用劑量小，且為單次使用，副作用很小。

本組長效止痛劑藥物配制簡單，操作簡單易掌握，鎮(zhèn)痛療效肯定，藥效維持時(shí)間長，特別適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但須注意:亞甲藍(lán)藥物濃度不得超過0.2%，以免發(fā)生局部皮膚壞死。復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑雖有良好的長效鎮(zhèn)痛作用，但不能代替精細(xì)的手術(shù)操作，對(duì)肛管皮膚的保護(hù)等，術(shù)后疼痛受多方面因素的影響，需在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全面的有效處理，才能達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。采用亞甲藍(lán)復(fù)方制劑注射，方法簡便，使用一次，效果明顯，且持續(xù)時(shí)間長。筆者通過觀察此組患者藥物的術(shù)后止痛效果，認(rèn)為以亞甲藍(lán)復(fù)方制劑注射創(chuàng)面封閉是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的止痛方法。

研究結(jié)果表明:亞甲藍(lán)復(fù)方制劑局部注射能夠顯著緩解痔手術(shù)的術(shù)后疼痛，效果優(yōu)于單純局部注射亞甲藍(lán)。

［1］潘少驊，彭小南，洪衛(wèi)祥.痔瘺術(shù)后疼痛的治療近況［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15(3):209

［2］白曉玲.亞甲藍(lán)在肛門疾病術(shù)后止痛中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合，2004，13(5):654

［3］陳曉紅.淺談布比卡因與羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥咨詢，2010，29(2):48