黃 立，付燕榮，李永華，王殿義

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，山東 濟(jì)寧 272000； 2. 菏澤巿立醫(yī)院 誘發(fā)電位室，山東 菏澤 274000)

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)是近年來興起的一種治療高度近視的手術(shù)，該術(shù)式的安全性和有效性已被證實(shí)。為觀察其治療價(jià)值，本研究除觀察接受手術(shù)者的術(shù)后視力、屈光度、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮等指標(biāo)外，對(duì)圖形翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、立體視覺等客觀指標(biāo)也做了手術(shù)前后的對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與檢查方法

選取2008年5月—2011年6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的高度近視行有晶體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)，并能按時(shí)隨訪者16例32眼，其中男9例，女7例，年齡19～32歲，術(shù)前等效屈光度為：-11D～-18D(-14.6D±-2.3D)，術(shù)后等效屈光度為-1.0D～+0.75D(-0.2±0.6D)，所有檢查均由同一專業(yè)人員完成。術(shù)前均排除青光眼、淺前房、糖尿病、視網(wǎng)膜脫離、角膜疾病、黃斑病變等疾病。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)6例9眼周邊部視網(wǎng)膜存在變性區(qū)，3例4眼變性區(qū)內(nèi)存在萎縮性干孔，均用倍頻Nd:YAG激光行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)前2 d及術(shù)后1個(gè)月均行P-VEP檢查、遠(yuǎn)近立體視覺檢查，所有檢查均由同一專業(yè)人員完成。有晶體眼后房型人工晶體(ICL)為瑞士STAAR公司產(chǎn)品，可折疊單片型雙凹ICL，材料為膠原多聚物(Staar Collamer)，人工晶狀體的計(jì)算由該產(chǎn)品公司提供的專用軟件完成。

1.2 手術(shù)方法

行有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)前7～14 d采用匹羅卡品縮瞳，于11點(diǎn)和2點(diǎn)位用Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術(shù)，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)和馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)眼。行有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)前30 min給予復(fù)方托吡卡胺眼藥水(美多麗)散瞳，術(shù)中愛爾卡因眼藥水表面麻醉，于顳側(cè)做透明角膜隧道式無縫線切口約3.2 mm，上方及下方角膜緣做輔助切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，預(yù)裝好的人工晶狀體通過專用推注器植入前房，將人工晶狀體的4個(gè)腳先后植入睫狀溝并同時(shí)調(diào)節(jié)其呈水平方向，沖洗透明質(zhì)酸鈉，卡米可林縮瞳，水密切口。手術(shù)過程均順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)4周并輔以人工淚液滴眼。所有手術(shù)均由同一有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。

1.3 視覺誘發(fā)電位儀器及檢測(cè)條件

儀器:丹麥Medtronic Key Point-4肌電圖誘發(fā)電位儀。檢測(cè)條件：檢查P-VEP時(shí)，受檢者保持安靜狀態(tài)，自然瞳孔，術(shù)前戴有最佳矯正視力的眼鏡，術(shù)后裸眼檢查。枕骨粗隆放置作用電極，參考電極放置在前額。單眼記錄，對(duì)側(cè)眼遮蓋。刺激形式為黑白棋盤格模式翻轉(zhuǎn)，圖形翻轉(zhuǎn)頻率為2 Hz，空間頻率：0.38 周/度。全視野刺激，對(duì)比度100%；刺激平均次數(shù)80次，通頻帶寬度為0.1～100 Hz。

為保證結(jié)果的穩(wěn)定可靠，認(rèn)定須至少重復(fù)2次且獲得一致結(jié)果為準(zhǔn)。選擇在所有波形成分中最穩(wěn)定的P100波作為檢測(cè)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)中記錄P100波幅與潛伏期的變化。

1.4 立體視覺檢查方法

采用同視機(jī)隨機(jī)點(diǎn)立體圖觀察遠(yuǎn)距離立體視覺，采用顏少明隨機(jī)點(diǎn)立體視覺檢查圖觀察近距離立體視覺，包括零視差、交叉視差及非交叉視差。術(shù)前戴有最佳矯正視力的眼鏡，術(shù)后裸眼檢查。

1.5 檢查結(jié)果測(cè)量

P-VEP主要觀測(cè)P100的波幅(AMP)、潛時(shí)(PL)及波形。波幅單位：μV，潛時(shí)單位：ms。本研究中成人正常參考值：P100波潛時(shí)(PL)：100±5.0；波幅(AMP)：10.1±4.23；波形：規(guī)則：正常波峰，不規(guī)則：w形或V形峰。

立體視覺的檢查：記錄所通過的最小立體視銳度級(jí)別，其標(biāo)準(zhǔn)是能通過60″者即定為有中心凹立體視, 能通過80″～800″者為有周邊立體視, 無法分辨立體圖者為立體盲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取P<0.05作為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

與術(shù)前比較，術(shù)后P100的波幅上升、潛時(shí)縮短，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。波形規(guī)則的術(shù)前12眼，術(shù)后26眼。與術(shù)前比較，遠(yuǎn)近立體視覺的增加均有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

術(shù)前術(shù)后tP潛時(shí)(PL)(ms)126.116±4.096114.516±7.0857.5340.00波幅(AMP)(μV)3.201±0.8996.355±1.32712.6690.00

表2術(shù)前、術(shù)后的遠(yuǎn)、近立體視覺

Tab 2 Long distance stereoscopic vision and short distance stereoscopic vision of preoperation and postoperation (n)

術(shù)后與術(shù)前比較，P均<0.05

3 討 論

高度近視是以眼軸增長、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜進(jìn)行性損害引起的視功能障礙為特征的常見眼病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)是近年來興起的一種治療高度近視的手術(shù)，主要針對(duì)近視度數(shù)高，角膜薄等原因無法行準(zhǔn)分子激光手術(shù)者，研究證實(shí)該術(shù)式具有安全性和有效性[1]，目前正被推廣應(yīng)用。視覺誘發(fā)電位(VEP)的檢測(cè)對(duì)照被作為客觀參考評(píng)價(jià)該手術(shù)效果的指標(biāo)。

視覺誘發(fā)電位(VEP)是用光或圖形刺激視網(wǎng)膜后，從神經(jīng)節(jié)細(xì)胞突觸、軸索、視神經(jīng)到枕葉視皮質(zhì)視覺產(chǎn)生過程中所伴發(fā)的電活動(dòng)，能敏感地反應(yīng)視神經(jīng)各區(qū)神經(jīng)元的軸索和髓鞘的完整性及功能狀態(tài)[2]。因VEP檢查具有無創(chuàng)傷，可重復(fù)性，簡便易行等特點(diǎn)使其在臨床上已成為客觀評(píng)估視力的重要檢測(cè)方法。VEP是在大腦皮層視覺中樞17區(qū)誘發(fā)的電活動(dòng)，這個(gè)區(qū)域主要是中心視野6°～12°內(nèi)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在大腦皮質(zhì)中樞的投射區(qū)，因此各種原因引起的黃斑部病變，只要損及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的數(shù)量到一定程度，VEP均可異常改變[3]。圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)個(gè)體間差異較閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)小，典型的P-VEP呈NPN型，由一個(gè)負(fù)向N75波，一個(gè)正向P100波和一個(gè)負(fù)向N145波組成，正常人圖像以P100波成分最穩(wěn)定，振幅最大[4-5]。因此多數(shù)研究都是主要觀察P100的波幅、潛時(shí)及波形，波幅表示視覺中樞反應(yīng)的強(qiáng)度，幅值的高低主要反映視神經(jīng)胞體和軸突受累程度；潛時(shí)反映受刺激后神經(jīng)興奮的傳遞速度，潛時(shí)的變化主要反映視神經(jīng)髓鞘受累情況；波形是全神經(jīng)纖維的電位反應(yīng)。排除技術(shù)問題后，在屈光間質(zhì)病變、視網(wǎng)膜病變，P-VEP均可出現(xiàn)波幅下降，伴或不伴有潛伏時(shí)延遲[6]。對(duì)于近視引起的屈光改變，一般情況下視網(wǎng)膜及視覺傳導(dǎo)路功能尚正常，而視神經(jīng)髓鞘改變比較明顯，這可能與長期模糊傳導(dǎo)而導(dǎo)致髓鞘輕度或中度變性有關(guān)，故潛時(shí)延長者居多[7]。本研究顯示：與術(shù)前比較，術(shù)后P100的波幅上升、潛時(shí)縮短，波形轉(zhuǎn)規(guī)則，說明視神經(jīng)髓鞘變性、視網(wǎng)膜及視覺傳導(dǎo)功能有所改善，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

立體視覺是雙眼視覺的最高級(jí)部分，是由雙眼差別引起的深度知覺，具有感知三維空間各種物體遠(yuǎn)近、前后、深淺的能力，與人類的工作和生活密切相關(guān)[8]。正常人遠(yuǎn)近距離立體視覺的形成是不同的，近距離立體視是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)參與下的動(dòng)態(tài)立體視，而遠(yuǎn)距離立體視是在靜態(tài)下的立體視，兩者不可替代[9]，本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了遠(yuǎn)近距離立體視覺的檢查。有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后減少了術(shù)前鏡片形成的像差，還降低了物像的縮小作用，利于近視眼患者的立體視覺功能的改善。本研究也顯示，有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后患者改善或重新獲得了良好的遠(yuǎn)近立體視覺。

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)具有良好的可預(yù)測(cè)性、可逆性、術(shù)后較好的視覺質(zhì)量及良好的屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性，能有效的改善視網(wǎng)膜及視覺傳導(dǎo)功能、促進(jìn)立體視功能的形成，且不損傷角膜等優(yōu)點(diǎn)，正在逐步被推廣。本研究經(jīng)過對(duì)高度近視患者術(shù)前、術(shù)后P-VEP及立體視覺改變的觀察對(duì)比，從客觀角度進(jìn)一步說明有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)的治療效果是肯定的，這一術(shù)式值得積極推廣。

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