李在雨，羅毅男，金美善，陳大偉，師朋強，許曉光

(1.吉林大學(xué) 第一醫(yī)院 腦外科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué) 第一醫(yī)院 病理科，吉林 長春 130021; 3.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 腦外科，遼寧 大連 116027)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)的致殘率、死亡率均較高，手術(shù)是治療腦出血的重要方法之一。手術(shù)大體分為開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。本研究收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院腦外科2007年5月—2010年5月的高血壓腦出血患者212例，根據(jù)病情變化分別采用上述兩種手術(shù)方法治療，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：發(fā)病后及時就診，均有明確的高血壓病史；具有手術(shù)指征，入院頭顱CT中線移位﹥1 cm，幕上血腫量﹥30 mL，無手術(shù)禁忌證；診斷按照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷要點和1999年WHO/ISH制定的高血壓診斷標準來界定。

排除標準：明確的非高血壓病(顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、moyamoya病)引起的血腫；幕下血腫；生存期﹤6個月伴有嚴重疾病，腦干出血及腦干功能衰竭患者。

本研究收集高血壓腦出血患者212例，隨機分成微創(chuàng)鉆孔抽吸引流組和常規(guī)骨瓣開顱組(表1)。微創(chuàng)鉆孔抽吸引流組102例，超早期(6 h內(nèi))手術(shù)58例，早期手術(shù)(7～12 h)44例；常規(guī)骨瓣開顱組110例，行急診超早期、早期開顱手術(shù)58例，延遲手術(shù)(13～24 h)52例。兩組資料的例數(shù)、年齡、性別、入院時GCS評分及出血情況相近(差異無顯著性意義，P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組212例高血壓腦出血患者臨床資料情況Tab 1 The clinical data of 212 cases of HICH in two groups

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時機的選擇：兩組均在出血后24 h內(nèi)進行手術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)鉆孔引流組：根據(jù)出血后的頭顱CT，選擇血腫最大層面為穿刺中心，在頭部作標記，確定靶點及穿刺路徑。于局麻下行3 cm長頭皮直切口，撐開頭皮，顱骨鉆一骨孔，電凝硬膜邊緣，十字切開硬腦膜，然后用多側(cè)孔帶芯硅膠管(12F)，按預(yù)定的方向穿刺皮層到達血腫中心，拔出針芯接上10 mL注射器緩慢抽吸腦內(nèi)血腫，吸除2/3量血腫后，調(diào)整并固定引流管，術(shù)畢。術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U+生理鹽水5 mL，夾閉2～4 h后放開，每日兩次，動態(tài)復(fù)查頭顱CT了解引流管位置與血腫量，至血腫量引出80%～90%以上時拔除引流管(約術(shù)后3 d)。如果血腫破入腦室或者腦室鑄型時，同時行患側(cè)腦室外引流術(shù)，必要時沖洗腦室內(nèi)血腫。

1.2.3 常規(guī)骨瓣開顱組：于全麻氣管插管下行單側(cè)顳部或額顳部馬蹄形切口，骨瓣開顱，于非功能區(qū)切開皮層用吸引器在直視下清除腦內(nèi)血腫，沖洗血腫腔，確切止血。根據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣，如術(shù)中清除血腫后腦組織張力明顯減低，則應(yīng)還納骨瓣，行骨板成形；如術(shù)中腦壓較高，則行去除骨瓣減壓。硬膜外留置引流管1枚，根據(jù)引流情況術(shù)后1～3 d拔除。

1.2.4 術(shù)后處理：兩組術(shù)后給予脫水、控制血壓、防止再出血、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療。術(shù)后1周予以肢體功能鍛煉等康復(fù)治療。

1.3 療效評定

統(tǒng)計各組患者術(shù)后意識狀況、神經(jīng)功能預(yù)后及再出血情況。(1)圍手術(shù)期療效：術(shù)后24 h內(nèi)意識狀況Glasgow評分及3 d內(nèi)再出血情況。(2)近期療效：術(shù)后1個月按神經(jīng)功能缺損積分進行臨床神經(jīng)功能缺損(FAM) 評分[1]。(3)遠期療效：術(shù)后6個月按神經(jīng)功能恢復(fù)情況(存活病例)進行日常生活能力(Activites of daily living score, ADL)評定。ADL分5級：Ⅰ級完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級臥床，但保持意識；Ⅴ級植物生存狀態(tài)[2-3]。其分為3個等級：Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)，Ⅲ、Ⅳ級為良，Ⅴ級和死亡為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間

微創(chuàng)鉆孔穿刺引流手術(shù)平均手術(shù)時間(1.0±0.5) h，熟練后更短，而骨瓣開顱血腫清除術(shù)平均手術(shù)時間(4.5±1.6) h。前者手術(shù)時間明顯縮短，兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)。

2.2 圍手術(shù)期療效

術(shù)后24 h GCS評分情況，同一時期(超早期/早期)兩組術(shù)后24 h平均GCS評分組間差異無顯著性意義(P>0.05)；不同時期(超早期/早期與延遲期)兩組術(shù)后24 h 平均GCS評分組間比較差異有顯著意義(P<0.05)；不同時期開顱組組內(nèi)術(shù)后24 h平均GCS評分比較差異有顯著性意義(P<0.05)(表2)。術(shù)后3 d內(nèi)微創(chuàng)鉆孔組再出血6例(5.88%)，開顱組5例(4.55%)，兩組間差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.3 近期療效

術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損FAM評分微創(chuàng)鉆孔引流組為(15.34±2.57)，早期開顱組為(15.40±2.03)，延遲開顱組為(12.67±2.18)。兩組間同一時期(超早/早期)術(shù)后FAM評分差異無顯著性意義(P>0.05)，而兩組間不同時期(延遲期與早期)術(shù)后FAM評分及同一組(開顱組)內(nèi)不同時期術(shù)后FAM評分差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組術(shù)后意識及神經(jīng)功能缺損評分比較

Tab 2 Comparison of postoperative consciousness and National Institute of Health Stoke Scale (NIHSS) of the two groups

組別GCS(術(shù)后24h)FAM(術(shù)后1個月)鉆孔組(超早/早期)12.47±5.1615.34±2.57開顱組(早期)12.33±4.9815.40±2.03開顱組(延遲期)10.23±4.831)12.67±2.181)

1)與鉆孔組、早期開顱組比較，P<0.05

2.4 遠期療效

2.4.1 術(shù)后6個月ADL神經(jīng)功能恢復(fù)評定結(jié)果：存活例數(shù)=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)。微創(chuàng)鉆孔引流組死亡22/102(21.57%)；開顱組早期術(shù)后死亡12/58(20.69%)，延遲術(shù)后死亡16/52(30.77%)。其死亡率比較：微創(chuàng)鉆孔引流組和早期開顱組與延遲開顱組比較差異有顯著性意義(P<0.05)；而微創(chuàng)鉆孔引流組與早期開顱組死亡率差異無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

2.4.2 術(shù)后標準化的ADL神經(jīng)功能恢復(fù)評定比例(%)：預(yù)后不佳(差)的比率微創(chuàng)鉆孔引流組(23.53%)和早期開顱組(24.14%)明顯低于延遲開顱組(44.23%)，兩組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)；而微創(chuàng)鉆孔引流組與早期開顱組差異無顯著性意義(P>0.05)，見表4。

表3 術(shù)后ADL神經(jīng)功能評定情況Tab 3 ADL assessment of neurological function after surgery (n)

1)與延遲開顱組比較，P<0.05

表4術(shù)后標準化ADL神經(jīng)功能評定比例

Tab 4 Standardized assessment of neurological function after surgery with the proportion of ADL n(%)

3 討 論

高血壓腦出血(HICH)是腦血管病中死亡率和致殘率很高的疾病，嚴重威脅人類的身體健康。高血壓腦出血在中國約占急性腦血管病的20%～30%[4]。腦出血(ICH)的主要病理變化是血腫和局部血管活性物質(zhì)導(dǎo)致周圍腦組織缺血、變性和壞死。目前研究認為，高血壓腦出血后神經(jīng)損害是致殘的主要原因，血腫的占位效應(yīng)引起血腫周圍缺血半暗帶形成和局部顱內(nèi)壓升高，以及出血后產(chǎn)生的凝血酶等有害物質(zhì)共同作用導(dǎo)致神經(jīng)組織損害[5]。據(jù)文獻報道，出血后最初6 h內(nèi)血腫對腦組織損傷是可逆的過程，隨后逐漸加重引起進行性改變，最終發(fā)展成為不可逆性改變[6]。因此，早期手術(shù)清除血腫不僅阻止其不可逆的損害，還可以保護和改善血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)功能，對降低致殘率和致死率具有重要的意義。

手術(shù)是高血壓腦出血重要的治療手段。通過外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以減少血腫分解產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)對腦組織的間接損害，進而可能提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[7-9]。近年來微創(chuàng)手術(shù)因微創(chuàng)、操作方便、快捷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床得到普遍關(guān)注。

3.1 手術(shù)病例選擇

選擇術(shù)前幕上血腫量﹥30 mL(除外入院時發(fā)生腦疝者)的病例做為研究對象，兩組在入院時的意識狀態(tài)(GCS評分)、年齡、性別等諸因素差異無顯著性意義，目的在于準確反映兩組病例的不同治療方法與預(yù)后的關(guān)系。作者的臨床實踐體會是對腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量﹥30 mL，出血后病情呈進展性，短期內(nèi)出現(xiàn)昏迷者，一般不考慮微創(chuàng)治療，行開顱去骨瓣減壓術(shù)；對病情快速進展出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。對于出血后輕、中度意識障礙，病情進展緩慢者，早期應(yīng)積極微創(chuàng)治療；而對于高齡伴有較多合并癥者，不能耐受全麻手術(shù)者，血腫位于深部位的腦出血患者，可以考慮微創(chuàng)治療。

3.2 手術(shù)時機選擇

資料顯示出血后6～7 h血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫、變性、壞死。出血后腦組織的病理變化在6 h內(nèi)是可逆狀態(tài)[6]，若早期手術(shù)干預(yù)，可以降低致殘率與致死率。本研究結(jié)果顯示超早/早期微創(chuàng)鉆孔引流組和早期開顱組術(shù)后意識(GCS評分)及神經(jīng)功能恢復(fù)(FAM)優(yōu)于延遲期開顱組(P<0.05)。本研究認為無手術(shù)禁忌證的情況下，早期手術(shù)可以提高治療效果。

3.3 手術(shù)方法

鉆孔抽吸引流術(shù)是治療腦出血比較簡便，理想的方法。它的優(yōu)點是局麻下進行，微創(chuàng)，操作簡便，高效快捷，出血少，但有盲穿，減壓不充分，分次清除血腫，再出血可能等缺點。該方法臨床應(yīng)用較廣[10]。多年臨床實踐表明術(shù)中術(shù)后要注意以下幾點：1)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證(非高血壓腦出血如顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形，凝血機制障礙)；2)準確定位，穿刺點的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在實際操作過程主要用CT片定位，必要時CT下定位；3)嚴格手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中嚴密觀察生命體征；4) 首次清除血腫量不要超過原血腫量的60%；5) 血壓控制在140～160/80～100 mmHg，血壓降得過快或過低不利于腦血流灌注，加重腦損傷[11]，血壓過高易致術(shù)后再出血；6)預(yù)防再出血。如果鉆孔抽吸引流術(shù)手術(shù)方法應(yīng)用得當，可大大縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低腦出血死亡率，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)鉆孔引流組的術(shù)后GCS評分及近遠期神經(jīng)功能恢復(fù)(FAM及ADL)優(yōu)于延遲期開顱組(P<0.05)。表明微創(chuàng)鉆孔抽吸引流術(shù)可提高療效。

而對具有開顱手術(shù)指征(包括不適合鉆孔引流者)，無手術(shù)禁忌的患者一般采用骨瓣開顱手術(shù)。它的優(yōu)點是血腫清除徹底，止血確切，減壓足夠等，但有手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，時間較長，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)差等缺點。它的優(yōu)勢在于防止繼發(fā)性腦水腫。本研究中早期開顱組的術(shù)后GCS評分及近遠期效果優(yōu)于延遲開顱組(P<0.05)，表明采用同樣手術(shù)方法治療時早期手術(shù)可具有優(yōu)越性。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

最常見的術(shù)后并發(fā)癥是再出血和引流不暢。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，要準確定位穿刺血腫中心，操作過程應(yīng)輕柔，力度適中，每次抽吸量不宜過多。本研究中微創(chuàng)鉆孔組的再出血率(5.88%)與開顱組再出血率(4.55%)間差異無顯著性意義。

總之，治療高血壓腦出血時在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，如條件允許應(yīng)早期進行微創(chuàng)手術(shù)，能夠獲得較好的治療效果。

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