李建南，馮洪波，蔡博文，張延軍

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011)

原發(fā)性支氣管肺癌是中國首位惡性腫瘤死亡原因，由于惡性腫瘤細(xì)胞分裂增殖加快，葡萄糖代謝水平失常，18F-FDG可以高水平滯留在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，在PET圖像上表現(xiàn)為病灶內(nèi)放射性異常濃聚[1]。而作為反映FDG攝取半定量分析指標(biāo)之一的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)，經(jīng)研究與病灶體積呈明顯正相關(guān)[2]。隨著肺癌原發(fā)病灶的增大，SUV增高，但不同組織學(xué)類型及不同分化程度肺癌間SUV是否有差異為近期研究的趨勢[3]。本研究旨在進(jìn)一步探討病灶大小及密度對(duì)肺癌SUV是否有影響，如有影響，將其扣除后，進(jìn)一步研究不同組織學(xué)類型，不同分化程度肺癌間SUV是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月—2011年4月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行PET/CT檢查疑診肺癌，未進(jìn)行過任何腫瘤相關(guān)治療，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為原發(fā)性肺癌(鱗癌、腺癌)患者51例，其中男32例，女19例，年齡41～87歲，平均69.8歲。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)33例，穿刺證實(shí)5例(1例為肺內(nèi)病灶，4例為肺外淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶)，纖維支氣管鏡活檢證實(shí)9例，纖維支氣管鏡刷檢1例，痰細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)3例。其中鱗癌22例，腺癌29例。

1.2 分 組

將患者按照組織學(xué)類型及有無轉(zhuǎn)移分成4組，分別為A0組：鱗癌無轉(zhuǎn)移組9例，AM組：鱗癌有轉(zhuǎn)移組13例(和/或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移)，B0組：腺癌無轉(zhuǎn)移組13例，BM組：腺癌有轉(zhuǎn)移組16例(和/或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移)。肺癌無轉(zhuǎn)移組患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，肺癌有轉(zhuǎn)移組未經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者檢查后轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)臨床證實(shí)(患者均無其它原發(fā)性腫瘤，淋巴結(jié)或腦、肝、骨病灶手術(shù)或穿刺獲得細(xì)胞學(xué)證實(shí))。

1.3 顯像方法及圖像采集

設(shè)備：西門子biograph 64 PET/CT儀；藥物西門子公司Eclipse RD回旋加速器及西門子公司藥物合成系統(tǒng)Explora FDG4模塊生產(chǎn)18F-FDG，放化純>95%。

方法：患者均要求禁食6 h以上，測量患者身高、體重，休息10～20 min后測量空腹血糖均<7.8 mmol/L建立靜脈通道，按照0.2 mCi/kg體重注射18F-FDG，注射后平靜休息約60 min，排尿后取仰臥位，先進(jìn)行體部圖像采集，患者雙手上舉，自股骨上段至顱底，依次采集CT、PET 圖像，CT依照自帶caredose軟件自動(dòng)調(diào)節(jié)劑量，PET采集應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，3D采集模式， 2 min/床位，矩陣128×128， TrueX重建方法，21個(gè)子集，3次疊代，高斯濾波，半高寬4 mm，依患者身高不同采集7～9個(gè)床位，得到PET全身斷層圖像；體部采集結(jié)束后，囑患者放下雙手，進(jìn)行頭部圖像采集，范圍頭頂至顱底枕骨大孔，3D模式采集一個(gè)床位，CT采集依照caredose軟件自動(dòng)調(diào)節(jié)劑量，PET 3 min /床位，重建矩陣336×336，其他條件同于體部采集。在西門子MMWP工作站上顯示CT、PET及融合圖像。

1.4 圖像分析

由兩名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析，對(duì)肺部病灶按照感興趣區(qū)ROI技術(shù)測量病灶SUVmax，并分別測量病灶最大徑，最小徑(常規(guī)病灶選縱膈窗測量，磨玻璃密度結(jié)節(jié)選肺窗測量)，及CT值(ROI取病灶70%以上，3次測量結(jié)果取平均值)，肺不張則以PET顯像結(jié)合CT勾畫病灶邊界；空洞性病變則對(duì)病灶實(shí)性部分測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病灶最大徑、最小徑及病灶密度分別與病灶SUVmax進(jìn)行單因素相關(guān)分析結(jié)果

結(jié)果顯示P值均<0.001，差異有非常顯著性意義，即最大徑、最小徑及病灶密度與病灶SUVmax呈明顯正相關(guān)關(guān)系，見表1。

2.2 最大徑、最小徑及密度作為影響因素與SUVmax做多因素回歸分析結(jié)果

分析可得P=8.63E-07 <0.001，R為0.692，R2為0.480，并得到回歸方程式：Y=1.353+0.537×最大徑+3.036×最小徑+0.024×密度。

對(duì)病灶分組后，進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組方差分析，可得結(jié)果F值為11.644，P值<0.001，差異有非常顯著性意義，即4組SUVmax不同。

表1病灶最大徑、最小徑、密度與SUVmax間單因素相關(guān)分析

Tab 1 Univariate correlation analysis between SUVmax and influencing clinical factors (maximum diameter; minimum diameter; CT value) separately

影響因素x±sRR2P最大徑(cm)3.502±1.7080.6000.360<0.001最小徑(cm)2.528±1.1230.6660.443<0.001密度(Hu)11.822±58.4420.4520.204<0.001

2.3 協(xié)方差分析結(jié)果

將病灶的密度、最大徑及最小徑分別作為協(xié)變量，對(duì)4組(A0組，AM組，B0組，BM組)SUVmax進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果見表2。

表2 四組間協(xié)方差分析結(jié)果Tab 2 covariance analysis of SUVmax between four groups

即只有將密度作為協(xié)變量時(shí)，P值<0.05，差異有顯著性意義，4組SUVmax不同，而當(dāng)將最大徑及最小徑作為協(xié)變量時(shí)，P值均>0.05，差異均無顯著性意義，尚不能認(rèn)為4組SUVmax不同。

將病灶的最大徑，最小徑及病灶密度均作為協(xié)變量，對(duì)4組(A0組，AM組，B0組，BM組)SUVmax進(jìn)行協(xié)方差分析，可得組間F值為2.032，組間P值為0.123>0.05，即差異沒有顯著性意義，尚不能認(rèn)為4組SUVmax不同。各組內(nèi)比較P值見表3。

表3 4組各組內(nèi)顯著性分析Tab 3 Group differences of SUVmax

腺癌無轉(zhuǎn)移組P值為0.023<0.05，差異有顯著性意義，結(jié)合各組SUVmax統(tǒng)計(jì)描述可得，腺癌無轉(zhuǎn)移組SUVmax較其他3組小。

3 討 論

18F-FDG作為顯像劑的功能呈像，能夠較解剖學(xué)影像更早顯示腫瘤的功能代謝狀態(tài)[4]。研究表明腫瘤細(xì)胞凋亡、增殖活性、血管新生、糖代謝異常等因素均與肺癌的侵襲性生物學(xué)行為相關(guān)，而18F-FDG的攝取與腫瘤細(xì)胞的增殖活性、存活腫瘤細(xì)胞數(shù)、分化程度、微血管密度等均有關(guān)[5]，因此18F-FDG攝取可以反映腫瘤的生物學(xué)侵襲性、預(yù)后等。而PET/CT將功能呈像與解剖呈像完美的結(jié)合，使其在肺癌的診斷、分期[6]、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷[7]等方面顯示出巨大的優(yōu)勢。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究探討了影響SUV的可能相關(guān)因素，較為一致的結(jié)論是反映病灶細(xì)胞數(shù)量的病灶最大徑與SUV呈明顯的正相關(guān)[8-9]。因?yàn)榉伟┎≡顬榭臻g增長，各個(gè)方向上生長快慢不盡相同，單純研究病灶的最大徑并不能完全反映病灶細(xì)胞數(shù)量，尤其是細(xì)支氣管肺泡癌[10]，所以本實(shí)驗(yàn)另外引入最小徑與密度兩個(gè)因素，較全面的對(duì)腫瘤細(xì)胞數(shù)量與SUV進(jìn)行單因素相關(guān)及多因素回歸分析，結(jié)果(表1)顯示上述三個(gè)因素與SUVmax之間均有正相關(guān)關(guān)系，差異有非常顯著性意義，且最小徑與SUVmax間相關(guān)系數(shù)最高，最大徑其次，密度最小。多因素回歸分析結(jié)果顯示各相關(guān)因素與SUVmax間呈明顯正相關(guān)關(guān)系，且得到回歸方程式：Y=1.353+0.537×最大徑+3.036×最小徑+0.024×密度。

目前對(duì)于肺癌治療方案的選擇以及預(yù)后判斷，仍依據(jù)傳統(tǒng)肺癌TNM分期及肺癌的病理分型。劉芳穎等[11]報(bào)道肺癌18F-FDG PET顯像SUV與增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)有較好的相關(guān)性，提示肺癌的能量代謝狀態(tài)可在一定程度上反映腫瘤的增殖活躍程度即腫瘤的惡性程度。Berghmans等[12]通過meta分析13組病例資料發(fā)現(xiàn)NSCLC患者原發(fā)癌灶的FDG攝取與非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后密切相關(guān)，SUV是預(yù)測預(yù)后的一個(gè)較有價(jià)值的指標(biāo)。李明煥等[9]對(duì)159例NSCLC腺、鱗癌患者分組進(jìn)行回顧性回歸分析得出病灶大小與SUV之間有正相關(guān)性，方差分析得出鱗癌SUV大于腺癌，腺癌隨分期增高，SUV增高，鱗癌則僅與病灶大小有關(guān)。Jeong等[13]研究報(bào)道FDG攝取對(duì)于腺癌能夠提供預(yù)后信息，而鱗癌的FDG攝取僅與腫瘤大小相關(guān)。Li M等[14]對(duì)107例NSCLC不同病理類型患者進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示隨著原發(fā)癌灶SUV攝取值增加，分期增加，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性都將加大。楊衿記等[15]對(duì)92例NSCLC患者研究顯示原發(fā)灶SUV與病理類型及病理分化程度無相關(guān)性，僅與病理分期相關(guān)。

本研究結(jié)果表明單純的隨機(jī)區(qū)組方差分析可以得出4組SUVmax間存在顯著的差異性，由小到大依次為腺癌無轉(zhuǎn)移組、鱗癌無轉(zhuǎn)移組、腺癌有轉(zhuǎn)移組，鱗癌有轉(zhuǎn)移組。但是SUVmax與病灶最大徑、最小徑及密度呈正相關(guān)關(guān)系，所以本研究的進(jìn)一步協(xié)方差分析結(jié)果顯示，將病灶密度、最大徑、最小徑分別作為影響因素扣除后，結(jié)果(表2)顯示只有將密度作為協(xié)變量扣除時(shí)，4組SUVmax不同，而當(dāng)將最大徑及最小徑分別作為影響因素扣除時(shí)，P值均>0.05，4組SUVmax間差異無顯著性意義。這也進(jìn)一步說明病灶最大徑、最小徑對(duì)SUVmax影響較大。考慮到三種影響因素間有可能存在交互作用，所以最后作者將三種影響因素均作為協(xié)變量扣除，最終得到結(jié)果不同病理類型及不同分期SUVmax間差異無顯著性意義。說明肺癌伴轉(zhuǎn)移患者肺部病灶惡性程度不一定高于肺癌沒有轉(zhuǎn)移的患者，這與以往大部分研究結(jié)果不同[8,13-14]。但組內(nèi)兩兩之間比較(表3)顯示，肺腺癌無轉(zhuǎn)移組較其它3組SUVmax低，差異有顯著性意義，這恰好為早期腺癌預(yù)后相對(duì)較好做出較合理的解釋。在臨床的治療中，無論對(duì)患者治療方式的選擇還是患者預(yù)后判斷中，臨床可能更關(guān)心的是病灶實(shí)際的惡性程度，而非病灶的細(xì)胞數(shù)量，而實(shí)際工作中所用的SUV受到各種影響因素的影響，因此，本研究所用的協(xié)方差分析結(jié)果更具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義，但回顧性分析方法、樣本數(shù)量不足及相對(duì)較簡單的疾病分期是本研究的不足之處，期待在此方面進(jìn)一步的大樣本研究。

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