靳 晶，曲 鵬

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

急性下壁心肌梗死(acute inferior myocardial infarction，AIMI)的梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery, IRA)通常為右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)，少數(shù)為左回旋支動(dòng)脈(left circumflex artery, LCX)，罕見于左冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending, LAD)。如果在介入治療前通過(guò)體表心電圖(ECG)可以推斷出梗死相關(guān)動(dòng)脈和梗死范圍，則有可能為介入治療爭(zhēng)取一定的時(shí)間，并且在選擇造影動(dòng)脈的先后次序上也有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)432例AIMI患者的體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分析，探討體表心電圖對(duì)急性下壁心肌梗死梗死相關(guān)動(dòng)脈的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2005年1月—2011年6月收治的初次確診為急性下壁心肌梗死的患者432例，其中男性320例，女性112例，年齡44～75歲，平均(60.84±11.32)歲?；颊呔蟇HO心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，含服硝酸甘油不緩解；②Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段上抬≥0.1 mV；③心肌酶譜CK-MB升高超過(guò)正常值2倍以上。并排除了陳舊性心肌梗死、既往接受過(guò)冠脈搭橋術(shù)或介入治療術(shù)、左室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、急性心包炎、早期復(fù)極綜合征、預(yù)激綜合征等影響心肌電生理傳導(dǎo)疾病或最近1周應(yīng)用洋地黃等影響心肌電生理傳導(dǎo)的藥物史的患者。

1.2 研究方法及分組

所有患者均使用日本光電公司的同步12導(dǎo)心電圖儀描記心電圖。記錄定標(biāo)電壓為1 mm =0.1 mV，紙速為25 mm/s。

所有患者均于入院1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影(Coronary Angiography, CAG)檢查。IRA的判斷標(biāo)準(zhǔn)為CAG顯示完全或狹窄程度≥70%；若IRA已經(jīng)再通，其最狹窄部位可能為閉塞位置；造影所顯示的血栓、斑塊潰瘍、狹窄局部造影劑滯留等特征可作為判斷IRA的重要指標(biāo)，左心室造影顯示的室壁運(yùn)動(dòng)異常甚至室壁瘤形成可作為判斷IRA的間接依據(jù)。RCA和LCX均有顯著狹窄或均無(wú)顯著狹窄致使IRA不易判斷以及前降支明顯狹窄的病人均從本研究中除外。

患者根據(jù)冠脈造影IRA的結(jié)果分為右冠狀動(dòng)脈閉塞組(RCA組)和左回旋支動(dòng)脈閉塞組(LCX組)；RCA組328例，LCX組104例。兩組間臨床特征包括年齡、性別(均以男性居多)、心電圖的記錄距離發(fā)病時(shí)間、糖尿病、高血壓等差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見表1。

對(duì)兩組患者的體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分析，并計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)對(duì)相關(guān)梗死動(dòng)脈預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、阻性預(yù)測(cè)值。

表1 RCA組與LCX組基本情況比較

Tab 1 RCA group and LCX group comparison of basic conditions

RCA(n=328)LCX(n=104)性別比(男/總數(shù))(%)73.1776.92年齡(歲)63.45±11.0959.2±10.51記錄心電圖的時(shí)間(h)7.84±6.628.61±5.56高血壓所占比例(%)63.4169.23糖尿病所占比例(%)26.8338.46

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分?jǐn)?shù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

432例急性下壁心肌梗死患者(RCA 328例，LCX104例)的體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)比較結(jié)果見表2。各項(xiàng)參數(shù)對(duì)相關(guān)梗死動(dòng)脈預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表3。

STⅢ↑>STⅡ↑、STaVL↓≥0.1 mV且 SaVL/RaVL>1/3對(duì)預(yù)測(cè)IRA為RCA的敏感性和特異性最高(分別為87.80%，87.80%和92.31%，92.31%)；STⅢ↑

3 討 論

隨著冠脈造影技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，心肌梗死的心電圖診斷有了很大發(fā)展，而且加深了大家對(duì)心肌梗死IRA的認(rèn)識(shí)。在平衡了年齡、性別、梗死范圍、發(fā)病至入院時(shí)間等因素后，IRA被認(rèn)為是住院病死率、6個(gè)月病死率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈本身分支存在左、右優(yōu)勢(shì)型差異，在中國(guó)85%為右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(左室的后降支和后支均來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈)，5%～8%為左室優(yōu)勢(shì)型(左室的后降支和后支均來(lái)源于左回旋支動(dòng)脈)，5%～7%為均衡型。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段動(dòng)態(tài)變化和病理性Q波形成為特征的AIMI的IRA大多是RCA和/或LCX，只有極少數(shù)是解剖過(guò)長(zhǎng)包繞心尖對(duì)下壁進(jìn)行供血的LAD閉塞造成的。而LAD閉塞造成的AIMI常常伴有前壁的缺血梗死，從心電圖上容易判斷，故本文僅就RCA或LCX引起的AIMI進(jìn)行討論。

表2 RCA組與LCX組患者的體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)比較Tab 2 In RCA group and LCX group of patients with ECG parameters comparison n(%)

兩組的各項(xiàng)指標(biāo)比較P均<0.01

表3 AIMI時(shí)ECG預(yù)測(cè)IRA的價(jià)值Tab 3 AIMI ECG IRA prediction value (%)

I導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的0°，指向側(cè)壁；aVL導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的-30°，指向左室高側(cè)壁，是唯一真正面向下壁的導(dǎo)聯(lián)[1]。AIMI使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的向量相對(duì)背離I、 aVL導(dǎo)聯(lián)，引起這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段鏡像壓低，且以aVL的壓低更明顯。在RCA閉塞的AIMI急性期階段ST向量偏于指向右下側(cè)的心電活動(dòng)對(duì)I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低起一個(gè)疊加作用，使他們的壓低更明顯[2]。左室側(cè)壁心尖部主要由LCX供血，放射性核素檢查也證明AIMI時(shí)出現(xiàn)的后側(cè)壁缺血一般都是相對(duì)特異性的出現(xiàn)在LCX閉塞時(shí)[3]。所以在LCX閉塞所導(dǎo)致的AIMI，由于伴發(fā)了后側(cè)壁心尖部缺血可能抵消一部分STI、STaVL的鏡像壓低程度甚至有可能出現(xiàn)STI、STaVL的抬高[4-6]。

AIMI時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均面向下壁，ST段變化較明顯。不過(guò)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的+120°，指向下壁的右側(cè)面(反映右側(cè)電活動(dòng)變化)；而Ⅱ?qū)?lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的+60°，指向下壁的左側(cè)面(反映下壁左面、左下側(cè)壁或左室高側(cè)區(qū)域的電活動(dòng)變化)。RCA和LCX雖然均可對(duì)下壁供血，但是由于RCA與LCX的供血區(qū)域不同(RCA尚供血右室，LCX供血左室的側(cè)壁和高側(cè)壁)，AIMI對(duì)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段向量方向程度的影響也有所不同。RCA尤其近端RCA急性閉塞時(shí)除了導(dǎo)致下壁缺血梗死外也可能累及右室使反映右下側(cè)心電活動(dòng)的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高顯著；而LCX急性閉塞時(shí)可能累及左室側(cè)壁而較少累及右室，此時(shí)反映左下側(cè)電活動(dòng)的Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高幅度較大。這樣在AIMI時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段都抬高，但由于AIMI伴發(fā)IRA的不同，影響下壁導(dǎo)聯(lián)ST向量的方向和程度不同，使Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)具體抬高程度存在差別。

研究證實(shí)，冠脈完全閉塞而導(dǎo)致的心肌缺血的急性階段，在體表心電圖上除了可出現(xiàn)ST段的變化外，還有QRS波群的變化(面向心肌缺血的部位出現(xiàn)正向波增高，負(fù)向波減低)[7]。下壁心肌缺血時(shí)，aVL導(dǎo)聯(lián)的QRS波群會(huì)出現(xiàn)相反的變化，應(yīng)該是R波下降，而負(fù)向波(Q波、S波)增高。因此RCA阻塞所致的AIMI，會(huì)使aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波降低、S波增高的現(xiàn)象。而LCX阻塞所致的AIMI，往往伴有高側(cè)壁的缺血，可抵消部分這種QRS變化。

RCA提供幾乎所有的右室血供，其走行是向前向右的。一般認(rèn)為右室心肌梗死以由V3R～V5R的ST段抬高1 mV做出診斷并且以V4R抬高最為顯著。當(dāng)RCA被阻塞1個(gè)或多個(gè)右室支的近端時(shí)，V4R的ST抬高就會(huì)被看到。AIMI時(shí),應(yīng)注意早期觀測(cè)V4R導(dǎo)聯(lián)特征性ST-T改變，并結(jié)合Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度比較，對(duì)于判斷IRA有重要的診斷價(jià)值[8]。右室心肌梗死常并發(fā)于急性下壁或下后壁心肌梗死,低血壓很常見，應(yīng)盡早行再灌注治療[9]。仔細(xì)分析心電圖，捕捉和掌握異常心電圖表現(xiàn)及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷右心室梗死和給予對(duì)癥治療[10]。本研究結(jié)果敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于以往國(guó)內(nèi)外專家的結(jié)果，其原因可能是心電圖記錄的時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)。因?yàn)樾募」Ｋ腊l(fā)生12 h以后，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的圖形往往很少繼續(xù)存在，而本研究也可能錯(cuò)過(guò)了V4R導(dǎo)聯(lián)的ST抬高時(shí)間。因此，V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高僅對(duì)判斷早期心肌梗死IRA的敏感性較高，而對(duì)急性期之后的IRA判定敏感性較低。

在本研究組合了一些有意義的指標(biāo)，目的是為了提高診斷的特異性和敏感性。結(jié)果表明組合后，雖然特異性均可以提高5%～15%，甚至接近于100%，但是敏感性都下降，因此并不能說(shuō)明這種組合后的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷有更為明顯的意義。

體表心電圖對(duì)預(yù)測(cè)急性下壁心肌梗死的IRA有肯定的價(jià)值。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的證實(shí)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的比值，是否伴有Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及其二者壓低程度的比較，有無(wú)右胸導(dǎo)聯(lián)(尤其是V4R導(dǎo)聯(lián))ST段抬高是鑒別AIMI是由右冠狀動(dòng)脈閉塞還是由左回旋支動(dòng)脈閉塞引起的較為可靠的體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)。但是，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈解剖本身具有較大差異，相關(guān)梗死動(dòng)脈的變異性較大，尤其是以前曾患過(guò)心肌梗死的患者以及存在側(cè)支循環(huán)或接受冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等的患者，體表心電圖改變與冠狀動(dòng)脈病變部位不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。此外某些心臟基礎(chǔ)病變?nèi)缧呐K轉(zhuǎn)位、心室肌肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征、肺栓塞、非透壁性心肌梗死等因素，均可影響到體表心電圖對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷。因此，體表心電圖對(duì)AIMI的IRA診斷有一定的局限性。

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