余惠珍，陳 良，朱鵬立，林 寧

(福建省立醫(yī)院，福建省臨床老年病研究所，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 1.干部特診二科，2.彩超室，福建 福州 350001)

腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室分泌，在心室負荷過重或室壁張力增加或心肌順應(yīng)性障礙時可刺激其分泌。氮末端B型腦鈉肽(N-terminal-pro-B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是BNP前單體裂解后的N末端前體片段，血清中NT-proBNP 濃度高、半衰期長、體外穩(wěn)定性強。新近無論是歐洲ESC、美國AHA還是中國的心力衰竭指南均強烈推薦，NT-proBNP和BNP均可作為心力衰竭診斷和預(yù)后判斷的重要指標[1-2]。

糖尿病心肌病變?yōu)樘悄虿〉莫毩⒉l(fā)癥，早期尚無明顯的臨床表現(xiàn)時，心臟彩色多譜勒可發(fā)現(xiàn)心室舒張功能障礙，隨病情的進展逐漸出現(xiàn)心室收縮功能異常和心力衰竭。近來研究認為，原發(fā)性高血壓患者糖代謝異常與血漿NT-proBNP水平相關(guān)，糖代謝異常者左室心功能不全的危險性比血糖正常者高[2]；NT-proBNP 可作為判斷2型糖尿病患者無癥狀舒張功能不全及無癥狀舒張功能不全嚴重程度的指標[3]；但目前涉及到老年人2型糖尿病患者的相關(guān)研究較少。本研究將探討血漿NT-proBNP水平與老年人2型糖尿病患者心臟舒張功能的關(guān)系及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2型糖尿病組：選擇2010年9月—2011年9月在福建省立醫(yī)院門診及住院老年病房的2型患者67例。入選標準為：(1)符合1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診斷標準 ；(2)左心室收縮功能正常，左心室射血分數(shù)(LVEF)>50%。剔除標準為：(1)1型DM； (2)高血壓(>140/90 mmHg)；(3)心電圖存在有心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯等明顯心律失常；(4)冠心病、心臟瓣膜疾病、原發(fā)性心肌病、急慢性腎功能衰竭等器質(zhì)性疾病。67例患者中男50例，女17例，年齡為60～90(79.90±18.7)歲，病程為0.5～28年，平均(14.47±8.98)年。正常對照組23例均選自健康體檢者，其中男16例，女7例，年齡為60～85(74.42±9.58)歲。老年糖尿病組與正常對照組間的性別、年齡、血壓、心率等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 心臟功能LVEF和E/A測定：采用美國Hewlett Packard SONOS 5500,探頭頻率為2.5 MHZ，每位檢查者均常規(guī)心動圖(左心室長軸面)測取5個心動周期的如下指標：舒張期室間隔厚度(IVST)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和左室后壁厚度(LVPWT)，取其均值，測算患者身高、體重，體表面積(BSA)，根據(jù)公式計算左室心肌重量(LVM)及其指數(shù)(LVMI), LVPWT)，通過儀器電腦自動計算出LVEF，取心尖四腔切面，測量E(二尖瓣舒張早期血流速度)峰值，A(二尖瓣舒張晚期血流速度)峰值，取3次測量平均值，計算E/A比值。依據(jù)Vasan RS等 推薦的心臟舒張功能不全診斷標準，排除LVEF≤50% 的糖尿病患者。入選67例2型糖尿病患者進一步根據(jù)E/A比值分為：(1)心功能正常組(n=22)：E/A≥1；(2)舒張性心功能不全組(DHF,n=45)，其中DHF1級組(n=18)：0．8≤ E/A<1；DHF 2級組(n=17)：0．6≤E/A<0．8；DHF 3級組(n=10)：E/A<0．6。

1.2.2 血漿NT-proBNP水平測定：入選患者均在行心臟超聲檢查后24 h內(nèi)，于清晨空腹狀態(tài)下，取平臥位，清晨空腹抽取肘靜脈3mL，血樣保存于不加抗凝劑的干燥試管內(nèi)，并經(jīng)3 000 r/min離心立即分離出血漿，放入-20 ℃以下冰箱保存。血漿BNP水平使用美國ROCHE Elec-sys 2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，應(yīng)用羅氏原裝配套試劑盒進行檢測。本院NT-proBNP水平正常值根據(jù)年齡界定如下：>75歲，NT-proBNP <1800 pg/mL；50～75歲，pro-BNP<900 pg/mL；<50歲，pro-BNP<450 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血漿NT-proBNP水平和E/A比值的比較

與正常對照組、2型糖尿病的心功能正常組比較，2型糖尿病的DHF組的血漿NT-proBNP 水平和E/A比值均有顯著性差異(P<0.01)，但正常對照組與2型糖尿病的心功能正常組兩組間的NT-proBNP值、E/A比值差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組間的血漿NT-proBNP水平和E/A 值比較

1)與對照組比較，P<0.01; 2)與心功能正常組比較，P<0.01

2.2 血漿NT-proBNP水平與老年2型糖尿病患者的心臟舒張功能不全嚴重程度的關(guān)系

3級DHF的NT-proBNP水平顯著高于2級DHF和1級DHF(P<0.05,P<0.01), 血漿NT-proBNP水平逐漸提高，E/A比值逐漸降低。見圖1。

圖1 不同等級DHF的老年2型糖尿病患者的血漿NT-proBNP水平比較

2.3 血漿NT-proBNP水平與E/A比值的關(guān)系

對血清NT-proBNP水平(Y)和E/A值(X)進行相關(guān)性分析，得出相關(guān)系數(shù)為-0.78，雙側(cè)Pearson檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。隨著E/A比值的降低，血清NT-proBNP水平逐步升高，即隨著心臟舒張功能嚴重程度的增加，NT-proBNP相應(yīng)升高，與心臟舒張功能呈顯著負相關(guān)。

3 討 論

B型腦鈉素主要由心室分泌，在心室負荷過重或室壁張力增加或心肌順應(yīng)性障礙時可刺激其分泌，不論是收縮功能不全還是舒張功能減低所引起的心力衰竭，均可使血漿BNP水平升高[4]。許多大型實驗證實，血漿BNP已成為判斷心功能不全患者預(yù)后和進行危險度分層的重要標記物[5]。

已證實心血管疾病是2型DM患者常見的、也是死亡率最高的慢性并發(fā)癥。Poirier等[6]使用心臟組織多普勒研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病變在糖尿病人群中廣泛存在；無高血壓和冠狀動脈病變的2型糖尿病病人中約60%存在左心室舒張功能減退。本研究結(jié)果提示，隨著2型糖尿病患者的心臟舒張功能不全進展，血漿NT-proBNP水平呈階梯狀升高，在2型糖尿病患者尚未出現(xiàn)心臟舒張功能障礙時，血漿NT-proBNP水平較低，與對照組無明顯差異。當出現(xiàn)心臟舒張功能,而且E/A比值<1時，血漿NT-proBNP水平明顯升高；心臟舒張功能明顯受損，E/A比值<0．6時，血漿NT-proBNP水平顯著升高。而與對照組相比,2型糖尿病舒張功能正常組患者的血漿NT-proBNP水平就已明顯升高，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)上差異。這與譚國娟[7]、陳一天[8]等研究相近。可能的機制為，隨著糖尿病病程的進展，胰島β細胞功能的衰竭所導(dǎo)致的一系列如重要臟器缺血、缺氧易發(fā)生功能障礙，心肌能量代謝性障礙矛盾明顯；同時糖尿病患者血脂紊亂，加重血管損傷，進一步加重心肌細胞損害，更容易促使心臟舒張功能及心衰進展。心肌細胞代謝紊亂也可影響B(tài)NP轉(zhuǎn)錄水平的表達，如Christoffersen等[9]通過比較鏈脲菌素干預(yù)及ob/ob基因敲除糖尿病小鼠與無糖尿病小鼠，發(fā)現(xiàn)基因敲除小鼠的心臟BNP mRNA表達分泌明顯增高，認為BNP分泌會促進糖尿病心肌病的進展。

對本組資料進一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與心臟舒張功能的嚴重程度呈負相關(guān)，r值為-0.78(P<0.01)，提示血漿B型腦鈉肽可以很好地反映老年2型糖尿病患者心臟舒張功能的嚴重程度，亦可能作為心臟功能逆轉(zhuǎn)的指標，而且檢測方便、快速。尤其在單純心臟舒張功能不全的早期階段，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)已被激活，機體處于代償階段，患者大多無臨床癥狀；若能及時診斷、合理治療，往往能控制病情發(fā)展和改善預(yù)后。因此，通過檢測血漿B型腦鈉肽，對于早期診斷老年2型糖尿病患者合并心臟舒張功能障礙具有重要應(yīng)用前景。

當然，臨床上測定血漿NT-proBNP水平，尤其是老年人受影響因素較多，如年齡[10]、高血壓病史、感染[11]、使用非甾體類抗炎藥物[12]和利尿劑[13]、貧血和甲狀腺功能等，以及心房顫動等影響因素，均需考慮。各實驗室診斷標準差異也應(yīng)考慮，最好不要把B型腦鈉肽檢測孤立起來，而與其他診斷方法和臨床表現(xiàn)相結(jié)合，才更有利于臨床診治。

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