王 娜，張 喆

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 口腔科, 遼寧 大連 116011)

根管治療術(root canal therapy, RCT)是治療牙髓病及根尖周病的首選方法，其中根管預備是否通暢及成型質(zhì)量是決定根管治療成敗的關鍵步驟[1]。但是對疑難根管如鈣化根管、彎曲根管、多根管、C型根管及治療中的臺階、側穿、斷針等的治療，只有在擁有根管顯微鏡、超聲擴銼、機用鎳鈦系統(tǒng)、熱牙膠充填系統(tǒng)等高端設備及材料的條件下，才能夠達到完善的治療。因此，探討使用常規(guī)器械有效地疏通疑難根管的可行性，將有助于提高普通醫(yī)院、基層醫(yī)院對各類疑難根管治療的成功率。作者聯(lián)合應用多種常規(guī)器械對10例疑難根管進行了根管治療，獲得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011—2012年大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床就診的患者10例共10顆患牙,其中男性5例5顆患牙, 女性5例5顆患牙,年齡 26～67歲。具體病例類型分布為，根管斷針再治療2例、重度彎曲根管2例、鈣化塑化根管3例、下頜磨牙C型根管2例、磨牙多根管1例。10顆患牙均符合疑難根管范疇。

1.2 方 法

術前拍攝患牙X線片,常規(guī)開髓,揭髓頂,去冠髓,沖洗髓室，應用逐步深入法預備技術進行根管預備。首先用#6#8#10C+銼進行根管探查和通路的初步建立, 其次用GG鉆1～4號打開根管口， 逐步擴大根管冠1/3，然后再用K銼15～25號制備根管中1/3，使之形成粗大圓滑呈漏斗狀。最后預彎C+銼探至根尖狹窄處，記錄工作長度，使用手用ProTape系統(tǒng)修形銼F1、F2和F3完成進行根尖1/3的預備。預備過程中每更換大一號的器械時,均使用0.5%NaOCl 5 mL沖洗根管。用碧蘭糊劑和牙膠尖側壓法一次完成治療, 拍攝術后X線片了解根充情況。

1.3 療效評定

成功:(1)預備后的根管形態(tài)為冠方大、根端小的連續(xù)錐形,根尖孔無偏移；(2)術后X線片顯示適充,根充材料距根尖≤2 mm,根尖封閉嚴密；(3)如有折斷器械完全取出或形成旁路通過；(4)無自覺癥狀, 無叩痛, 無竇道。失敗: 沒有達到上述要求。

2 結 果

10例患牙根管均疏通成功，根管預備過程中無根管偏移、根尖阻塞、臺階等并發(fā)癥發(fā)生，X線片顯示根管形態(tài)良好，根管充填完善呈連續(xù)錐度。術后兩周隨診觀察均無不良反應。

典型病例1：患者，男性，27歲，因右下6根管內(nèi)有異物來診。X線片顯示近中頰根根管內(nèi)有一折斷器械，位于根管根尖1/3處(圖1a)，常規(guī)C+銼探查根管，反復疏通至器械折斷上方，GG鉆擴大根管上段。注入EDTA凝膠，用06號 C+銼反復在管壁和折斷器械之間尋找夾住感，一點點向下擴銼，最終越過折斷器械形成旁路達到根尖狹窄處。將根尖部擴大至15號后用ProTaperF1F2預備根管,測量并記錄工作長度，試尖(圖1b)。完成一次性根管充填，X線片顯示根尖部恰充(圖1c)。

圖1 下頜第1磨牙近中根管內(nèi)異物再治療Fig 1 Retreatment for the intracanal foreign matter in the mesial root canal of the mandibular first molar

典型病例2：患者，男性，60歲，右下8因根尖炎來診。X線片顯示根管影像不清(圖2a)，用C+銼探查并插入近遠中根管, GG鉆擴大根管口，敞開根管上2/3，由于彎曲度大，使用C+銼進行冠2/3區(qū)的預備。試尖時發(fā)現(xiàn)末端牙膠呈 U形，但距根尖孔較遠(圖2b)，8號C+銼預彎后探入至底端，再翻轉180°向下探查，感覺有夾住感，小范圍擴銼牙本質(zhì)三角領，進入根尖段形成2-1型根管，測量并記錄工作長度，根管預備及根管充填良好(圖2c)。

圖2 下頜第3磨牙變異根管Fig 2 Variation root canal in the mandibular third molar

3 討 論

治療疑難根管病例時，尤其是鈣化嚴重或重度彎曲的根管，不僅需要操作者有豐富的經(jīng)驗、足夠的耐心和扎實的牙體根管解剖知識，有效器械聯(lián)合應用也極其重要，它能使疑難根管的治療得以順利進行。

GG鉆去除牙本質(zhì)的能力較強，且不易折斷于根管內(nèi)。GG鉆主要用于根冠1/3的預備，操作時應根據(jù)根管的直徑及進入根管的深度選擇適當?shù)男吞?，避免過多切削牙本質(zhì)。GG鉆操作時均勻磨除根管上段內(nèi)壁牙本質(zhì)，縮短了根管鈣化段的長度，這是其擴通率較高的原因。對某些未能找到根管口或鈣化嚴重的患牙，用 GG鉆擴大根管口后多數(shù)能順利找到根管。對于彎曲根管， G鉆還可以降低根管上段彎曲度，Bui TB等[2]證實根管彎曲半徑增大后器械折斷的幾率會顯著減少。

普通不銹鋼K銼柔韌性差, 尖端切削力強,在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生較大的回復力,同時由于K銼錐度小(0.02),要形成一定錐度的根管形態(tài),需要繁瑣的操作步驟, 在中、重度彎曲根管內(nèi)極易形成臺階, 發(fā)生根尖偏移等并發(fā)癥。因此不適用于根尖1/3的成型預備。但尖端切削力強,在疑難根管根冠 1/3處理上則有優(yōu)勢。

手用 Pro Taper是一種新型的根管鎳鈦銼, 其可變錐度和凸三角形橫截面的設計具有良好的根管成形效果。在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生的回復力小, 其預備后的根尖偏移顯著地小于不銹鋼預備器械，能有效減少根管內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生, 適合于彎曲根管的預備[3]。雖然鎳鈦器械有很多優(yōu)點， 但其在使用過程中較不銹鋼器械更易分離，而且常是無預兆的折斷，在治療疑難根管臨床操作中S1，SX也多有折斷，完成銼則有更高的折斷風險[4]。Lopes等[5]也報道過器械疲勞壽命與器械直徑成反比，即大直徑的器械抗疲勞壽命短于小號器械。

通過10例疑難根管患牙的治療，作者的體會是根管冠部預處理對于根管尤其是疑難根管的預備是非常有利的：首先，擴大根管口可以消除根管頸、中1/3牙本質(zhì)的阻力，形成直線通路，再預備根尖 1/3 時，則更容易操作控制器械，在很大程度上降低了斷針、臺階、側穿等并發(fā)癥的發(fā)生機率；其次，根管彎曲部分也可被明顯拉直，大大減少了根尖偏移。同時發(fā)揮各種器械的各自優(yōu)勢，聯(lián)合應用GG鉆K銼和ProTaper手用銼治療疑難根管是可行的。此外操作過程中手法輕柔，才更易達到理想效果。

[1] 樊明文． 牙體牙髓病學[M]． 第3版． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008.268．

[2] Bui TB, Mitchell JC,Baumgartner JC. Effect of electropolishing ProFile nickel -titanium rotary instruments on cyclic fatigue resis-tance,torsional resistance, and cutting efficiency [J]. J Endod，2008, 34 (2):190-193.

[3] 韋曦.三種鎳鈦機動器械預備后牙彎曲根管的成形效果[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2002, 37(5):333-335.

[4] 袁理， 岳林. Hero642鎳鈦銼斷裂損傷的形態(tài)研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志， 2006， 22(5)：604-607.

[5] Lopes HP, Moreira EJ, Elias CN,et al.Cyclic fatigue of protaper instruments[J]. J Endod,2007, 33 (1):55-57.