黃立萍，尹曉盟，高連君，張樹龍，夏云龍，董穎雪，叢 濤，楊延宗

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

心臟起搏器的植入日益廣泛，但近年的研究發(fā)現(xiàn)，心衰和心房顫動的發(fā)生率隨心室起搏所占比重的增加而升高[1]，該現(xiàn)象與右室心尖部起搏導(dǎo)致的血流動力學(xué)惡化可能有關(guān)[2-3]。有鑒于此，眾多學(xué)者都在進(jìn)行右室其他部位起搏的嘗試，但是究竟何處為最佳的右室起搏部位，目前尚無一致的結(jié)論[4-6]。本研究通過比較右室不同部位起搏的急性血流動力學(xué)效應(yīng)，為臨床尋找更適合的心室起搏部位提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

入選2011年1月—2012年1月因完全性房室傳導(dǎo)阻滯于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院接受起搏器植入手術(shù)的患者47例。隨機分為兩組：A組(24例)患者經(jīng)右股靜脈植入臨時起搏電極至右室心尖部；B組(23例)患者經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，植入臨時起搏電極至右室流出道，兩組患者均擇期植入永久起搏器，均選用右室主動電極，將電極植入右室高位間隔部。

所有患者均經(jīng)臨床體檢，X線胸片，超聲心動圖等系統(tǒng)檢查除外肥厚型心肌病、擴張型心肌病以及心臟瓣膜病和心功能不全。超聲心動圖測定心腔大小和心臟功能大致正常。兩組患者的基線資料見表1。

表1 兩組患者的基線資料Tab 1 The baseline material of patients of two groups

兩組各項資料及指標(biāo)比較，P均>0.05

1.2 超聲心動圖檢查

兩組患者在植入臨時起搏器和永久起搏器后，分別進(jìn)行超聲心動圖檢查。調(diào)節(jié)臨時起搏頻率，應(yīng)用程控儀程控永久起搏器，設(shè)定起搏頻率為70次/min，在完全心室起搏條件下，使用Agilent SONO 5500型超聲心動圖儀及2～4 MHz超聲探頭(GE公司，美國)，由同一名超聲科醫(yī)師進(jìn)行M型、 二維和血流多普勒超聲心動圖測量如下參數(shù)：(1)根據(jù)主動脈瓣血流速度-時間積分(AVI)計算每搏量(Stroke Volume，SV)，計算公式為：SV=AVI×ACSA，其中ACSA為在胸骨旁長軸切面所測主動脈瓣環(huán)水平的橫切面積；(2)左室舒張末期直徑(left ventricular end of diastolic diameter, LVD)；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)；(4)左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)。

1.3 臨時起搏器植入

患者取仰臥位，連接監(jiān)護(hù)，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾,利多卡因(濃度1%)局麻。A組穿刺右側(cè)股靜脈，沿導(dǎo)絲送入6F鞘管，肝素鹽水沖洗，經(jīng)過鞘管送入臨時起搏電極(medtronic，6F)，在X光指引下，將電極送至右室心尖部；B組穿刺頸內(nèi)靜脈，在X光指引下，將起搏電極送入右室流出道。測試閾值等參數(shù)，位置穩(wěn)定，參數(shù)滿意，驗證10 V起搏無膈肌刺激，然后固定電極體外端。連接臨時起搏器，設(shè)置輸出電流5 mA，VVI模式。

1.4 永久起搏器植入

所有患者經(jīng)常規(guī)化驗檢查除外手術(shù)禁忌。仰臥位，常規(guī)消毒，于左上胸置皮下囊袋。經(jīng)左鎖骨下靜脈，送心房電極至右心耳。將鋼絲塑形成“J”形，指引心室電極(主動螺旋電極)到達(dá)流出道，逐步后撤電極，至高位間隔，推送電極，緊密接觸間隔面，位置穩(wěn)定、參數(shù)滿意后，固定電極，連接起搏器，并置入皮下囊袋，逐層縫合、包扎。 采用臨床常用的X光影像定位的方法定位高位室間隔：即正位透視下將右心室分成上中下三等份，取上1/3；右前斜30度透視下將心室分為前中后三等分，取中后1/3；左前斜45度透視下，調(diào)整電極頭端方向，使之指向間隔側(cè)。

1.5 心電圖檢查

在患者植入臨時和永久起搏器術(shù)后，測量十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，測量QRS波起始至終止部的時限，比較多個導(dǎo)聯(lián)的數(shù)值，取最大值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用 SPSS 16.0軟件包，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對t檢驗進(jìn)行比較患者臨時和永久起搏器植入術(shù)后的參數(shù)，應(yīng)用組間t檢驗比較兩組患者之間的參數(shù)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者均成功植入臨時及永久起搏器。無脫位、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 心臟超聲和心電圖測量結(jié)果

右室流出道較心尖部起搏在血流動力學(xué)上略有優(yōu)勢(表2)，但只有SV存在較為明顯的不同(P=0.043)，其余各項指標(biāo)的差異均無顯著性意義。

植入永久起搏器后，分別比較每組患者植入臨時和永久起搏器后的超聲結(jié)果，顯示兩組患者在植入永久起搏器后，即高位間隔起搏的血流動力學(xué)比右室心尖部和右室流出道起搏都有明顯的改善(表3)。

表2 右室流出道和心尖部起搏各參數(shù)的比較

表3 兩組患者永久起搏器植入前后各參數(shù)的變化比較Tab 3 The compare of parameters before and after permanent pacemakers implanted

3 討 論

傳統(tǒng)的右室心尖部起搏，心室的激動順序與生理狀態(tài)下完全相反,并導(dǎo)致左右室收縮不同步，室間隔出現(xiàn)矛盾運動，左心室射血分?jǐn)?shù)降低[7]。同時，心肌血流改變導(dǎo)致功能性缺血,對左心室收縮和舒張功能產(chǎn)生負(fù)面影響[8]?？梢哉f，右室心尖部起搏理論上是血流動力學(xué)效應(yīng) “較差” 的部位。右室間隔部起搏靠近希氏束，傳導(dǎo)是經(jīng)過浦肯野系統(tǒng)，心室激動順序接近生理狀態(tài)，血流動力學(xué)效應(yīng)較好。Mera 等[9]進(jìn)行了 RVS 起搏和傳統(tǒng) RVA 起搏的對比研究，2～4個月后RVS起搏較 RVA起搏的射血分?jǐn)?shù)升高,收縮末期內(nèi)徑縮小。本文的結(jié)果也顯示，與流出道和高位間隔起搏對比，心尖部起搏的血流動力學(xué)效應(yīng)是最差的。高位間隔起搏的血流動力學(xué)效應(yīng)明顯優(yōu)于心尖部和流出道起搏。

右室流出道也是可選擇的替代起搏部位，但關(guān)于該部位的血流動力學(xué)效應(yīng)尚不明確[6]。本文的研究發(fā)現(xiàn)，與右室心尖部起搏相比，流出道起搏的QRS波時限無縮短，血流動力學(xué)的改善也十分有限，只有SV略有提高，其他指標(biāo)，如LVEF參數(shù)均無明顯提高。提示在該部位起搏并不比右室心尖部起搏優(yōu)越。

本研究顯示高位間隔起搏的急性血流動力學(xué)效應(yīng)的確優(yōu)于心尖部和流出道。但有研究顯示[10]，長期隨訪間隔部起搏與心尖起搏相比并不優(yōu)越。提示，短期的血流動力學(xué)優(yōu)勢并不一定能保證長期的臨床獲益，或者獲益的程度并不足以達(dá)到降低心衰發(fā)生率的程度。本研究主要入選完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，也不能夠代表 所有植入起搏器患者。此外，電極部位不準(zhǔn)確，即將電極放置于流出道，而不是間隔部，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高位間隔是相對理想的起搏部位，本文的研究也證實該部位起搏的血流動力學(xué)相對最為理想。但實際操作中電極的定位較為困難，有時電極被錯誤的定位于右室流出道，經(jīng)驗不足的術(shù)者往往不易區(qū)分二者的區(qū)別。本研究的體會是在前后位投照下，電極的位置不宜過高，同時，左前斜45°投照位使電極尖端指向間隔側(cè)，基本能夠保證電極到達(dá)間隔側(cè)。

以往的臨床實踐中，經(jīng)常將QRS波的寬度作為衡量心室功能的一個預(yù)測指標(biāo)，但近年來，在進(jìn)行心臟在同步化治療的術(shù)前評價時，QRS波寬度不在被認(rèn)為是一個特別重要的參考指標(biāo)。但本研究發(fā)現(xiàn)，QRS波寬度的差異基本與LVEF值等其他心功能的指標(biāo)一致，因此，QRS波寬度仍是選擇右室理想起搏部位的較好指標(biāo)，尤其是在手術(shù)當(dāng)中，可以作為一個簡便易行的判斷指標(biāo)。

當(dāng)然，本文只進(jìn)行了急性期血流動力學(xué)效應(yīng)的研究，相關(guān)結(jié)論尚待更大病例數(shù)的長期隨訪研究進(jìn)一步驗證。

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