高霞，李玉明，黃松波

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院康復(fù)科，北京100730)

腦血管病早期康復(fù)的安全性對運(yùn)動功能恢復(fù)的作用早已得到明確肯定，早期康復(fù)可以縮短疾病恢復(fù)時(shí)程，使病人盡早回歸家庭、社會。但是開始康復(fù)早到何時(shí)、是否越早越好?本文通過對病后不同時(shí)期開始康復(fù)治療的療效對比來了解盡早開始康復(fù)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例共70例均為2004年1月至2011年12月間入住我院神經(jīng)科的患者，第1組35例，其中男20例，女15例;平均年齡(59.6± 9.2)歲;左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱16例;均為發(fā)病后1周內(nèi)開始康復(fù)的患者，發(fā)病到入組時(shí)間平均為5.5 d。第2組35例，為發(fā)病后1～3周之間開始康復(fù)的患者，男21例，女14例;平均年齡(61.4±7.8)歲;左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱18例;發(fā)病到入組時(shí)間平均為11.4 d。

表1 兩組患者治療前后運(yùn)動功能(FM)積分的最大程度百分比(%)

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，初次發(fā)病者;年齡40～80歲;有肢體功能障礙;生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無嚴(yán)重失語或智能障礙，能配合康復(fù)評定和治療。

1.3 治療方法 兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，所有康復(fù)治療人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，以Bobath方法結(jié)合Brunnstrom方法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法等促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，治療每日1次，每次45 min，每周5次。同時(shí)對患者陪護(hù)人員進(jìn)行輔助訓(xùn)練方法的宣教，使患者在康復(fù)治療師不在時(shí)也能保持良好姿位，進(jìn)行輔助訓(xùn)練。

1.4 評測方法 患者入組當(dāng)日接受第1次評測，次日開始運(yùn)動康復(fù)治療，病程28～30 d進(jìn)行第2次評測，運(yùn)動功能評測使用Fugl-Meyer(FM)運(yùn)動功能評價(jià)量表，分項(xiàng)積分，每項(xiàng)最高分分別為:腕10分、手14分、上肢30分、下肢22分，(上下肢除外了反射和協(xié)調(diào)、速度項(xiàng))。ADL評測采用FIM方法，反映上肢能力選用進(jìn)食、修飾、穿上衣3項(xiàng)共21分，下肢選用轉(zhuǎn)移、移行5項(xiàng)共35分。我們將測得積分轉(zhuǎn)算成達(dá)到該項(xiàng)最大程度百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨(dú)立變量t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

運(yùn)動功能積分:治療前兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后早康復(fù)組手、腕、上肢、下肢積分均高于晚康復(fù)組，其中手、腕、上肢積分差異顯著(P＜0.05)，見表1。ADL積分:治療前早康復(fù)組上、下肢積分低于晚康復(fù)組(上肢P＜0.05，下肢P＜0.01)，治療后早康復(fù)組上、下肢積分均高于晚康復(fù)組，見表2。

3 討論

腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)主要是基于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理，腦卒中急性期過后隨著組織水腫的消散、周圍循環(huán)的改善、功能得到一定的恢復(fù)，人們在對大腦皮質(zhì)梗死大鼠的研究也顯示出功能自然的改善［2］，但是，自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高功能恢復(fù)程度并使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨(dú)立生活，功能訓(xùn)練極為重要。國家“九·五”、“十·五”攻關(guān)課題有關(guān)急性腦卒中康復(fù)的研究資料均明確了康復(fù)治療在腦卒中功能恢復(fù)中的重要作用［3-4］，我們既往的研究結(jié)果也顯示出康復(fù)治療的顯著作用［5-6］。近年來利用現(xiàn)代的功能神經(jīng)影像技術(shù)，包括正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、功能性磁共振成像(FMIR)等，研究證實(shí)了運(yùn)動在腦可塑性方面的重要作用［7］。

表2 兩組患者治療前后ADL (FIM積分的最大程度百分比)比較(%)

進(jìn)一步的研究顯示了盡早開始康復(fù)的重要意義，康復(fù)的早期介入是安全有效的，患者功能恢復(fù)的療效明顯高于對照組或延遲康復(fù)組［3］，康復(fù)介入越早患者的功能恢復(fù)與整體療效越好［8-10］。彭化生等［11］研究，腦出血后48 h至7 d開始康復(fù)與出血后3～4周開始康復(fù)的治療1個(gè)月比較運(yùn)動功能和ADL改善程度，早康復(fù)組顯著高于晚康復(fù)組。我們的觀察結(jié)果顯示經(jīng)過康復(fù)治療，病程1個(gè)月時(shí)運(yùn)動功能和ADL程度早康復(fù)組均好于晚康復(fù)組。在ADL方面上肢和下肢的FIM積分入組時(shí)就有顯著差異，這與運(yùn)動積分不平行，我們考慮是因?yàn)樵缈祻?fù)組發(fā)病一周內(nèi)病情剛剛穩(wěn)定，患者、家屬都會感到不放心，怕病情有反復(fù)、加重，即使有能力日常的基本活動也都由他人來幫助完成，盡可能地不讓患者動，因此造成初次評測時(shí)積分很低，比真實(shí)積分低，而晚康復(fù)組介入的晚這時(shí)病情已經(jīng)非常穩(wěn)定，患者對主動活動擔(dān)憂大部分消除，本身所具有的能力能夠得到充分發(fā)揮，ADL的積分便相對高，使得兩組間入組時(shí)存在顯著差異。下肢在病程1個(gè)月前還沒有進(jìn)行行走訓(xùn)練，運(yùn)動功能也沒有進(jìn)入分離運(yùn)動階段，所以在ADL方面還沒見行走能力的差異［12］。運(yùn)動積分未顯現(xiàn)出顯著差異。

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