陳煥詩(shī)，張中興，楊小龍

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007）

椎體成形術(shù)治療高齡老人胸腰椎體輕微骨折

陳煥詩(shī)，張中興，楊小龍

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007）

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療高齡（＞80y）老人胸腰椎體輕微骨折的手術(shù)技巧和臨床療效。 方法 采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療高齡老人輕微胸腰椎體骨折50例，應(yīng)用視覺(jué)模似評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[1]進(jìn)行疼痛程度的評(píng)價(jià)，判斷臨床效果。結(jié)果 所有患者均獲0.5～4年隨訪(fǎng)，均為單側(cè)入路椎體成形術(shù)，平均注入骨水泥量3～5.5 ml，術(shù)后VAS平均評(píng)分，1 d為5分，3 d為1-2分，7 d為0-1.5分，30 d為0-1分。結(jié)論 高齡老人輕微胸腰椎體骨折是嚴(yán)重胸腰背痛的主要原因，臨床上易漏診，影像學(xué)檢查可明確診斷，采用椎體成形術(shù)可迅速緩解疼痛。

高齡（＞80年）；椎體輕微骨折；椎體成形術(shù)

老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人胸腰背痛的主要原因。當(dāng)胸腰背痛在某種誘因或無(wú)明顯原因下突然加重時(shí)，胸腰椎體可能發(fā)生了骨折（骨質(zhì)疏松性骨折）。輕者X線(xiàn)或CT片影像學(xué)檢查椎體無(wú)明顯改變，體檢發(fā)現(xiàn)病椎明顯壓痛、叩痛，胸腰椎MRI檢查可見(jiàn)病椎椎體信號(hào)改變，提示胸腰椎輕微骨折。高齡老年人胸腰椎體輕微骨折是骨質(zhì)疏松性椎體骨折的特殊類(lèi)型，應(yīng)用以椎體成形術(shù)為基礎(chǔ)聯(lián)合治療是最佳方法[2]。可迅速止痛，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)高齡老人日?；顒?dòng)，提高生活質(zhì)量，降低死亡病殘率，具有重要臨床意義。我院自2008-01-2011-12，治療80歲以上老人胸腰椎體輕微骨折50例，臨床效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

高齡老人胸腰椎體輕微骨折患者50例。其中男18例，女32例，年齡80～96歲，平均84.5歲；單椎體輕微骨折32例，兩椎體輕微骨折15例，三椎體輕微骨折3例。伴有高血壓25例，糖尿病15例，慢性支氣管炎肺氣腫9例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，腦梗后遺肢殘14例。所有患者均有難以忍受的胸腰背部疼痛，術(shù)前均行X線(xiàn)、CT、MRI檢查，臨床和影像學(xué)確診為胸腰椎體輕微骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后臥硬板床，所有患者均行血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖等術(shù)前檢查。針對(duì)骨質(zhì)疏松癥給予藥物治療，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療并發(fā)癥。對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證者盡快手術(shù)治療。本組患者在入院后1～4 d手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前在病椎平片上畫(huà)三根橫線(xiàn)把椎體進(jìn)行四等份，根據(jù)影像學(xué)顯示椎體骨折部分，便于穿刺針按預(yù)定設(shè)計(jì)方向順利進(jìn)入椎體骨折部分。采取俯臥位，患者俯臥于特制海綿墊上，胸腹部懸空，減輕胸腹壓力，額面俯于特制頭架上，保持口鼻通暢，前臂置于頭兩側(cè)。根據(jù)體格檢查及影像學(xué)資料，確定手術(shù)病椎，病椎椎弓根體表放置一金屬標(biāo)記物，經(jīng)C臂X線(xiàn)機(jī)透視定位病椎并在體表畫(huà)出椎弓根體表投影標(biāo)記，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因注射液在標(biāo)記點(diǎn)逐層浸潤(rùn)麻醉至上下關(guān)節(jié)突，用尖刀在椎弓根體表標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)4～6 mm處作3 mm皮膚切口，用椎體成形帶芯骨穿刺針在X線(xiàn)透視引導(dǎo)下穿刺，腰椎進(jìn)針點(diǎn)在正位透視時(shí)位于椎弓根影的外下緣8點(diǎn)，側(cè)位透視時(shí)在椎弓根的正后緣；下胸椎正位透視椎弓根影的外上緣11點(diǎn)，側(cè)位在椎弓根的后上緣與身體矢狀面成10～15°角逐漸進(jìn)針，針進(jìn)入椎弓根后，X線(xiàn)正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁外側(cè)。通過(guò)單側(cè)椎弓根進(jìn)入病椎椎體前中1/3交界處，退出針芯，可不進(jìn)行造影劑造影，調(diào)制好骨水泥，如為不顯影骨水泥，必須加入造影劑攪拌骨水泥，在X線(xiàn)透視監(jiān)視下立即注入骨水泥3～6 ml，觀(guān)察骨水泥分布情況，如有骨水泥滲漏，在骨水泥處于“牙膏”期，在低壓下逐漸注入，待骨水泥干固后拔出穿刺針，包扎傷口，觀(guān)察患者生命體征及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化。

1.2.3 術(shù)后處理 絕對(duì)臥床2 h，常規(guī)應(yīng)用激素，預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)及神經(jīng)根水腫，使用抗生素1 d，術(shù)后1 d戴腰圍下地行走，常規(guī)復(fù)查X線(xiàn)片及CT或MRI片。術(shù)后第 1 d、3 d、7 d、30 d 進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，作好登記，以便歸納分析。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visuai analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，在紙上劃一條直線(xiàn)，長(zhǎng)度為 10 cm，兩端表明有“0”和“10”字樣。“0視覺(jué)模擬評(píng)分法”端代表無(wú)痛，“10”端代表最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的痛覺(jué)在直線(xiàn)上畫(huà)數(shù)字，治療前及治療后均由患者畫(huà)明疼痛所在的位置，醫(yī)生記錄患者分值。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲隨訪(fǎng)0.5-4年，術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線(xiàn)、CT片（如圖1、圖2、圖3）。椎體無(wú)壓縮性改變共30例（45個(gè)椎體），椎體輕微壓縮性改變（壓縮程度＜20%）共20例（共26個(gè)椎體），主要節(jié)段為T(mén)10至L4椎體。平均注入骨水泥 3-5.5 ml。術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛（VAS）平均評(píng)分9.2分，術(shù)后1 d為5分，3 d為1-2分，7 d為0-1.5分，30 d為0-1分。一般術(shù)后規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，患者胸腰背痛癥狀緩解越為明顯。骨水泥漏到椎體前10例，順靜脈滲漏7例，術(shù)中血壓升高10例，氣管痙攣致呼吸困難2例，肋骨骨折2例。

3 討論

高齡老人胸腰背痛主要因骨質(zhì)疏松引起，當(dāng)輕微外傷甚至無(wú)需任何誘因胸腰部疼痛突然加重時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折，必須進(jìn)行影像學(xué)檢查，單純性X線(xiàn)片檢查不易發(fā)生輕微骨折病椎（如圖4、圖5）。有時(shí)誤把陳舊性骨折當(dāng)作病椎，引起醫(yī)療糾紛。MRI與CT檢查，對(duì)輕微椎體骨折具有重要的診斷價(jià)值。CT顯示椎體內(nèi)有囊腫，內(nèi)有積氣或液體，周?chē)捎杏不?，可?jiàn)骨折線(xiàn)。MRI檢查發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像受累椎體內(nèi)高信號(hào)，提示脊髓水腫、髓內(nèi)出血，提示椎體骨折（如圖6、圖7）。因此，對(duì)突發(fā)胸腰背痛突然加重高齡老人必需進(jìn)行常規(guī)CT和MRI影像學(xué)檢查，因?yàn)樵擃?lèi)骨折的確診有賴(lài)于必要的影像學(xué)檢查[3]。

高齡老人輕微胸腰椎體骨折，由于疼痛難忍，無(wú)法起床活動(dòng)，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響。椎體成形術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，迅速止痛，采用椎體成形術(shù)是最理想方法。大大提高了老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質(zhì)量，得到了廣大醫(yī)師認(rèn)可[4]。老人胸腰椎體輕微骨折大多集中在椎體上部或下部，偶爾在椎體中央，我們根據(jù)此類(lèi)骨折特點(diǎn)，術(shù)前在病椎畫(huà)三根橫線(xiàn)把椎體四等份，穿刺時(shí)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及方向，順利把穿刺針?biāo)偷焦钦劾硐氩课?。老年人椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，再加之合并囊性改變，椎體松軟[5]，調(diào)配好骨水泥后，早期盡快注射，有利于骨水泥彌散至對(duì)側(cè)，一般在骨水泥“稀薄期”注入都能獲得滿(mǎn)意的椎體成形效果。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)有單側(cè)或雙側(cè)穿刺方式，雙側(cè)穿刺可注射較多骨水泥，骨水泥在椎體內(nèi)分布更均勻。然而，單側(cè)穿刺縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。本組病例均為高齡老人，身體耐受差，經(jīng)濟(jì)不富裕。筆者結(jié)合高齡老人胸腰椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，再加之合并囊性改變，椎體松軟，椎體壁基本完整特點(diǎn)。采用單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針與矢妝面角度盡量大，正位針尖達(dá)到中線(xiàn)或超過(guò)中線(xiàn)，針尖45°斜面指向?qū)?cè)，不進(jìn)行造影觀(guān)察，直接注入稀薄骨水泥，使骨水泥在病椎內(nèi)充分彌散，對(duì)斷裂的骨小梁起到粘合作用，結(jié)構(gòu)性充填加固了椎體，控制椎體的進(jìn)一步壓縮，有效治療微小骨折引起的疼痛，均勻彌散的骨水泥可通過(guò)反應(yīng)的熱效應(yīng)使整個(gè)致痛病椎體內(nèi)部與周?chē)窠?jīng)組織變性，從而起到止痛作用。有學(xué)者通過(guò)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，單側(cè)與雙側(cè)穿刺均能有效恢復(fù)骨折的力學(xué)性能[6]。筆者認(rèn)為輕微骨折是引起疼痛主要原因，當(dāng)然骨折后炎性介質(zhì)刺激竇椎神經(jīng)亦引起疼痛。只要注射少量骨水泥，一般2～4 ml，即可對(duì)微骨折起到粘合、修補(bǔ)作用，術(shù)后疼痛即可緩解。大量資料證明椎體強(qiáng)度及疼痛緩解程度與注射量是沒(méi)有平行關(guān)系[7]。對(duì)有椎體囊性變者，我們主張注射更多的骨水泥填充。腰椎為5.5～6.0 ml，下胸椎為4.5～5.0 ml，以免因椎體遺留空腔，術(shù)后再次發(fā)生骨折引起疼痛。

椎體成形術(shù)是治療高齡老年人胸腰椎骨折的理想方法。大多數(shù)高齡老年人合并多種疾病，體力非常有限，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診、治療，調(diào)整好心、肺功能，與患者充分溝通，取得配合，術(shù)中擺體位時(shí)必須同軸向翻身，輕抬起患者俯臥于海綿墊上，胸腹及口鼻必須懸空，利于呼吸，降低胸腹壓，全程心電監(jiān)測(cè)。如血壓升高，可能因胸腹部或腋下受壓引起，有時(shí)手術(shù)疼痛刺激也會(huì)引起血壓升高。本組2例術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難，患者原有慢性支管哮喘、肺氣腫病史，骨水泥氣味刺激誘發(fā)哮喘發(fā)作，立即靜脈注射地塞米松，把骨水泥撤離手術(shù)間，開(kāi)抽風(fēng)機(jī)排除氣味，拔針?lè)砥脚P吸氧，癥狀得以緩解。2例出現(xiàn)肋骨骨折，均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥高齡患者，合并多處椎體骨折，可能在擺體位時(shí)胸部受壓造成，作為個(gè)別事例，還不能證實(shí)[8]。骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，改進(jìn)骨水泥注射法可減少骨水泥滲漏，如“漸進(jìn)法”[9]注射。我們調(diào)配好骨水泥后立即在透視監(jiān)視下注射2～3 ml，利于骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散，當(dāng)骨水泥處于拉絲期時(shí)邊退針邊注射1.5～2.5 ml進(jìn)一步填充，極少出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。

術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)脊柱的康復(fù)鍛煉，即可預(yù)防再次外傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和降低外傷造成的損害程度，又可強(qiáng)化治療效果，在相當(dāng)程度上預(yù)防患者反復(fù)發(fā)生脊柱骨折[10、11]。高齡老人大多合并有慢性腰肌勞損、腰背肌筋膜炎及椎體失穩(wěn)等疾病，這些因素影響了椎體成形術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分。筆者認(rèn)為高齡老人術(shù)后仍需輔助理療和藥物性治療，長(zhǎng)期規(guī)范補(bǔ)鈣和使用降鈣素治療可有效緩解疼痛，也可降低再次椎體骨折的發(fā)生率。

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R683.2

B

1005-7234（2010）06-0463-04

2012-06-12；

2012-07-15

陳煥詩(shī)（1972-），男，廣西籍，副主任醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科、關(guān)節(jié)外科

電 話(huà)：13317627686

電子郵箱：chs20597@163.com

圖1 術(shù)后側(cè)位X片

圖2 術(shù)后正位X片

圖3 術(shù)后CT片

圖4 術(shù)前側(cè)位X片

圖5 術(shù)前正位X片

圖6 術(shù)前MRI（T2）

圖7 術(shù)前MRI（T1）

·文獻(xiàn)綜述·