楚超 ，孫海燕 ，王英勝 ，李亮 ，王謙軍 ，郝其全 ，高孟亮

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院，山東 濰坊 261021）

退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的兩種手術(shù)方式療效隨訪與對(duì)比研究

楚超1，2，孫海燕2，王英勝2，李亮2，王謙軍2，郝其全2，高孟亮2

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院，山東 濰坊 261021）

目的 比較兩種手術(shù)方式治療退變性腰椎側(cè)彎合并椎管狹窄癥的臨床指標(biāo),探討單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓手術(shù)治療的臨床療效。方法 搜集2006-01-2011-02間本院收治的病例，隨機(jī)分兩組：?jiǎn)渭償U(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓手術(shù) (A組)、后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（B組）。同條件下，分析A組治療此類(lèi)疾病的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 兩組術(shù)前及終末隨訪的JOA、ODI、VAS評(píng)分和術(shù)前腰椎Cobb,s角比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、費(fèi)用和術(shù)后終末隨訪的腰椎Cobb,s角比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征條件下，A組方法有效又具有實(shí)用價(jià)值的手術(shù)方案。

退變性腰椎側(cè)彎；椎管狹窄；減壓

伴隨我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后，退變性疾病在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥一般是指隨著腰椎間盤(pán)的脫水、萎縮等退變性變化而出現(xiàn)的病變節(jié)段代償性的小關(guān)節(jié)增生、骨贅形成及附近相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊等的增生肥厚而出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性新側(cè)彎，同時(shí)伴有以神經(jīng)源性間歇性跛行等為主要表現(xiàn)的腰椎管狹窄癥的癥候群，該類(lèi)疾病通常發(fā)生于患者發(fā)育成熟以后，患者年輕時(shí)沒(méi)有特發(fā)性側(cè)彎，發(fā)病年齡常大于40～50歲，尤其是60歲以上的老年人[1]。該病患者年齡一般偏大，常合并有其他系統(tǒng)的疾病，手術(shù)耐受力較差，而對(duì)于保守治療無(wú)效的患者又不得不接受手術(shù)治療，因此，需要尋求創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單而又行之有效的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)原則，將所有病例分為單純擴(kuò)大開(kāi)窗潛式減壓（A）組和后路減壓植骨融合內(nèi)固定（B）組，基本資料如下表：

組別 男/女 平均年齡（歲）狹窄間隙（單/兩/三個(gè)）A組 8/12 60.4 3.5 4/12/4 B組 7/13 60.7 3.4 3/13/4平均隨訪時(shí)間（年）

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 單純擴(kuò)大開(kāi)窗潛式減壓組（A組）

患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，俯臥位，懸空腹部。取以病變節(jié)段為中心的后正中縱形切口，由淺至深依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，打開(kāi)腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌直至完全暴露患側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)、椎板等相關(guān)結(jié)構(gòu)，暴露過(guò)程中盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、棘上韌帶等的完整性。完全切除黃韌帶并行中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管等的潛式減壓。減壓后應(yīng)使病變階段之前受壓的硬膜囊再次充分膨隆、有良好的搏動(dòng)，病變的神經(jīng)根能在0.5 cm左右的范圍內(nèi)活動(dòng)。值得注意的是在行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓時(shí)要盡量多的保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，最多減壓不能超過(guò)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2[1]。

1.2.2 后路減壓植骨融合內(nèi)固定組（B組）

麻醉、體位及基本暴露過(guò)程與A組一樣，按術(shù)前制定手術(shù)方案，在欲固定的椎體經(jīng)雙側(cè)椎弓根分別植入椎弓根釘，再行椎管等的充分減壓，減壓徹底后可以見(jiàn)到原受壓的硬膜囊充分膨隆，搏動(dòng)良好，神經(jīng)根可在0.5 cm左右的范圍內(nèi)活動(dòng)。暴露椎間隙，同時(shí)辨認(rèn)神經(jīng)根并加以小心保護(hù)，行椎間融合和后外側(cè)植骨融合，或者不行椎間融合，而單獨(dú)行后外側(cè)及小關(guān)節(jié)融合。C型臂透視判斷Cage的位置，位置滿意后，安裝椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，通過(guò)棒的去旋轉(zhuǎn)作用適度矯形，輕度撐開(kāi)側(cè)彎凹側(cè)，加壓側(cè)彎凸側(cè)。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)留置乳膠管行負(fù)壓引流，一般術(shù)后2～3 d或者待引流量小于50 ml/24 h時(shí)拔除引流管，如果術(shù)中有硬膜破裂從而出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏的話，需留置正壓引流管至切口愈合，再行拔出引流管并給予深層縫合引流管口，一般大約需要5～10 d。待拔出引流管后，患者一般即可佩戴腰圍下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后第二天即應(yīng)該在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以防止神經(jīng)粘連的發(fā)生。術(shù)后可常規(guī)給予抗感染、脫水等治療，如果需要的話，可適當(dāng)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如甲鈷胺等治療。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，40例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，下肢靜脈栓塞形成等并發(fā)癥，B組患者術(shù)后出現(xiàn)1例感染患者。A組和B組手術(shù)過(guò)程中，各有1例患者出現(xiàn)硬膜囊破裂，給予對(duì)癥處理。兩組的術(shù)前及終末隨訪的JOA、ODI、VAS評(píng)分、術(shù)前腰椎Cobb,s角比較無(wú)顯著性的差異（P>0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院總時(shí)間及費(fèi)用間和術(shù)后終末隨訪的腰椎Cobb,s角的比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)比較

表2 兩組患者Cobb,s角

表3 兩組患者的JOA評(píng)分

表4 兩組患者的ODI指數(shù)（%）

表5 兩組患者的VAS評(píng)分

3 討論

退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者發(fā)病緩慢而隱匿，通常發(fā)生于大于40～50歲的人群，特別是大于60歲的老年人。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)一步加重，退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增加[2]。以前退變性腰椎側(cè)彎通常被看作是腰椎間盤(pán)突出或腰椎管狹窄等腰椎退變性疾病的一種代償性的影像學(xué)表現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及脊柱外科的發(fā)展，退變性腰椎側(cè)彎作為一種獨(dú)立的腰椎退變性疾病逐漸被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同，研究發(fā)現(xiàn)，退變性腰椎側(cè)彎的患者中約有90%合并有腰椎管狹窄。側(cè)彎主要發(fā)生于腰椎，一般累及2～6個(gè)節(jié)段，平均4個(gè)節(jié)段，側(cè)彎冠狀面Cobb，s角一般為 10～40°，極少超過(guò) 60°。

患者大多數(shù)是因?yàn)槌霈F(xiàn)了逐漸加重的腰背部疼痛、間歇性跛行或神經(jīng)根性疼痛等癥狀而就診。（1）患者腰背部疼痛通常出現(xiàn)在畸形最嚴(yán)重的節(jié)段，長(zhǎng)時(shí)間的行走、端坐或站立可以加重腰痛癥狀，臥位休息后可稍緩解。Briard等[3]研究發(fā)現(xiàn)，退變性腰椎側(cè)彎患者的腰背部疼痛主要有以下4個(gè)疼痛點(diǎn)：①最常見(jiàn)的腰椎疼痛點(diǎn)位于腰椎側(cè)彎的凸側(cè)，該處約占75%；②退變性腰椎側(cè)彎的凹側(cè)，③腰骶區(qū)；④凹側(cè)肋骨侵害髂嵴處。（2）間歇性跛行是退變性腰椎側(cè)彎最為常見(jiàn)的臨床癥狀，主要是由于腰椎退變及側(cè)彎畸形導(dǎo)致腰椎管狹窄所致。（3）退變性腰椎側(cè)彎可以對(duì)側(cè)彎范圍內(nèi)的腰神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，從而使患者出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀。Liu等[4]的研究表明L3、L4神經(jīng)根受壓主要發(fā)生于退變性腰椎側(cè)彎的凹側(cè)椎間孔和椎間孔外的狹窄，而L5、S1神經(jīng)根受壓則主要發(fā)生于側(cè)彎的凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根的牽拉。（4）腰椎兩側(cè)椎旁肌痙攣、壓痛，以凸側(cè)椎旁明顯，神經(jīng)根緊張征多為陰性。

退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的患者應(yīng)首先選擇保守治療，特別是對(duì)于合并有較重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的老年患者。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道約有20～30%退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的患者的癥狀通過(guò)不同方法的保守治療可以得到緩解。單純的腰椎側(cè)彎畸形而沒(méi)有任何臨床癥狀僅僅是為了美學(xué)要求而進(jìn)行手術(shù)是沒(méi)有必要的，除非患者側(cè)彎進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)臨床癥狀或冠狀面、矢狀面失平衡才有必要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。

退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥行手術(shù)治療的原則是就是椎管減壓、穩(wěn)定脊柱、畸形矯正等，其中畸形矯正不是該病的治療目的。后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在減壓、穩(wěn)定脊柱的同時(shí)，獲得一定程度的矯形。但是該手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、出血多，使腰骶部的生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，腰椎的活動(dòng)度減小，鄰近的節(jié)段所受應(yīng)力增高，遲緩性脊柱疾患發(fā)生率增高等。本研究中的A組術(shù)式在保證減壓和維持脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，大多數(shù)患者能夠耐受。

手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)考慮多方面因素，如癥狀嚴(yán)重程度、椎體滑移及椎間盤(pán)退變程度，有無(wú)并發(fā)癥及患者的年齡、性別等。符合以下條件的患者納入本研究的對(duì)象：①側(cè)凸小于35°，以椎管狹窄癥狀為主，椎體沒(méi)有側(cè)方移位或明顯的冠狀面、矢狀面失平衡[7]；②患者病變節(jié)段椎體邊緣有較大骨贅形成，脊柱趨于穩(wěn)定者，即使病變階段有輕度旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位，也可以進(jìn)行該手術(shù)治療[8]；③病變階段雖有較輕微的旋轉(zhuǎn)，但患者有非常明顯的病變階段的神經(jīng)根性痛，伴或不伴有腰痛；④患者能夠耐受手術(shù)，沒(méi)有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥；⑤患者及其家屬同意進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療手段，其術(shù)后并發(fā)癥往往是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在。退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者一般年齡偏大，全身狀況較差，自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差，加之患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥（肺部疾病、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、泌尿系感染等）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（臨近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定失敗等）。據(jù)報(bào)道[9]，手術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)過(guò)程中出血量的多少呈正比例。Carreon等[10]報(bào)道認(rèn)為，融合節(jié)段的擴(kuò)大是導(dǎo)致脊柱手術(shù)后高并發(fā)癥的主要原因。據(jù)生物力學(xué)研究[11，12]表明，腰椎后柱結(jié)構(gòu)包括小關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突等在腰椎穩(wěn)定性方面具有重要作用。單純擴(kuò)大開(kāi)窗潛式減壓手術(shù)完全保留了病變節(jié)段的棘突、棘上韌帶、棘間韌帶以及保留了大于1/2的小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，使腰椎在穩(wěn)定性方面基本沒(méi)有受到影響。同時(shí)該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。

總之，單純擴(kuò)大開(kāi)窗潛式減壓手術(shù)在治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥方面可以取得和后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)基本相同的臨床效果，而其手術(shù)時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷小，可有效縮短患者臥床及住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。因此，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，單純擴(kuò)大開(kāi)窗潛式減壓手術(shù)是治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的一種行之有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的手術(shù)方案。

典型病例（1）圖片

典型病例（2）圖片

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The curative effects follow study of the different treatments for the degenerative lumbar scoliosis and stenosis disease.

CHU Chao，SUN Hai-yan，WANG Ying-sheng，et al.
（1.Medical College of Weifang，Weifang，Shandong 261042，China；2.The 89th Hospital of PLA Weifang，Shandong 261021，China）

Object Through comparison of the two kind operative approach for the treatment of degenerative lumbar scoliosis merged spinal stenosis patients'clinical indicators.Exploring the potential to expend window decompression to clinical curative effect.MethodsCollected during 2006-01-2011-02 patients，randomly divided into two groups：potential to expend window decompression（group A），posterior decompression and lumbar interbody fusion(group B).Under same conditions，A group the advantages and disadvantages of the treatment of this disease.ResultsCompared with two groups preoperatively and final follow-up of JOA，ODI，VAS score and Cobb′s angle before operation were no significant difference（P＞0.05）.Compared with two groups of operation time，intraoperative blood loss，hospital stays，costs and postoperative follow-up of Cobb′s angle were significant different （P＜0.05）.ConclusionTherefore,under the strict control of the indication of operation conditions，potentialto expend window decompression (group A)treatment it is an effective and practical operation scheme.

degenerative lumbar scoliosis；spinal stenosis；decompression

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0440-04

2012-06-01；

2012-7-17

楚超（1984-），男，山東籍，在讀碩士

研究方向：脊柱外科

孫海燕

電 話：18765365539

電子郵箱：58093240@qq.com

·臨床研究·