周江軍，趙敏，華余強(qiáng)，高偉，楊俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放軍第184醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000）

頸前路手術(shù)治療伴頸椎不穩(wěn)的老年頸性眩暈的效果

周江軍，趙敏，華余強(qiáng)，高偉，楊俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放軍第184醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000）

目的 觀察頸前路手術(shù)治療老年頸性眩暈的臨床效果。方法 2006-01-2011-06采用不同方法治療38名老年頸性眩暈患者，手術(shù)組：共20例，年齡61～78歲，平均69.7±4.97歲，全部采用頸前路手術(shù)治療；對(duì)照組：共18例，年齡61～76歲，平均69.1±4.35歲，全部采用保守治療。結(jié)果 38例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，采用頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，手術(shù)組：治療前為 13.75±3.34，治療后 3 月、6 月及最后一次隨訪分別為 24.80±1.74、24.70±1.42、25.70±1.26；對(duì)照組：治療前為 13.94±3.56，治療后 3 月、6 月、最后一次隨訪分別為 19.17±3.22、19.50±3.78、19.11±3.58，對(duì)兩組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，兩組治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 頸前路手術(shù)可以較好重建頸椎穩(wěn)定性，在老年頸性眩暈治療中較保守方法治療效果好。

頸椎不穩(wěn)；老年頸性眩暈；頸前路手術(shù)

“頸性眩暈”的概念是由Bartschi Rocharx根據(jù)眩暈與交感神經(jīng)的關(guān)系提出的，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為頸部結(jié)構(gòu)紊亂伴發(fā)眩暈或頭暈稱之為“頸性眩暈”，多數(shù)學(xué)者常將這類疾患分為椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型，該病的治療方法仍存在爭(zhēng)議。我院2006-01-2012-06共收治伴頸椎不穩(wěn)的老年頸性眩暈患者38例，其中20例采用頸前路手術(shù)治療，18例采用保守治療，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 手術(shù)組患者20例，男12例，女8例；年齡為61～78歲，平均年齡69.7±4.97歲；病程為1個(gè)月～72個(gè)月，平均27.0±19.1個(gè)月。對(duì)照組患者18例，男11例，女7例；年齡為61～76歲，平均年齡69.1±4.35歲；病程為1個(gè)月～73個(gè)月，平均21±20.4個(gè)月。所有患者治療前均有不同程度的頭暈或頭昏、耳鳴等癥狀，頸椎旋轉(zhuǎn)、屈曲或長(zhǎng)時(shí)間低頭工作時(shí)誘發(fā)，頸椎支具制動(dòng)等處理后癥狀改善。請(qǐng)五官科、內(nèi)科會(huì)診，排除內(nèi)科、眼科、耳科等疾病。以上兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組為拒絕手術(shù)或者因身體原因無法手術(shù)而采取保守治療的患者。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，38例患者均存在椎體水平移位≥3.5 mm或（和）相鄰椎體間隙成角相差≥11°[1]，CT、MRI明確頸椎不穩(wěn)或（和）椎間盤變性或突出，硬脊膜受壓，CT排除后縱韌帶及黃韌帶骨化、肥厚等。

1.3 治療方法

手術(shù)組：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)縱形或橫行切口直達(dá)頸前椎體，顯露病椎，髓核鉗摘除椎間盤及髓核或（和）將椎體次全切，探查后縱韌帶是否骨化，切除后縱韌帶；椎體次全切骨塊可咬碎成泥狀填充椎間融合器及鈦籠，椎間融合器及鈦籠植入椎體槽，放置頸椎鋼板，C臂機(jī)透視。20例患者均行頸前路切開減壓Cage、PEEK或植骨并頸前路鈦板內(nèi)固定術(shù)；所有患者均行不穩(wěn)定節(jié)段及硬脊膜受壓節(jié)段椎間盤切除或椎體次全切，并常規(guī)作后縱韌帶切除，使用Caspar撐開器恢復(fù)椎間高度后置入最大尺寸的PEEK、鈦籠、鈦板固定。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素、脫水劑、高壓氧等治療，并佩戴頸部支具保護(hù)2～3月。

對(duì)照組：臥床休息2周，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素、脫水劑、高壓氧、佩戴頸托并結(jié)合充氣式頸部牽引器3～6月，臥床休息時(shí)取下，配合頸項(xiàng)肌功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分法（evaluation scale for cervical vertigo，ESCV）[2（]滿分30分），對(duì)患者術(shù)后3、6月及最后一次隨訪療效進(jìn)行評(píng)定，對(duì)術(shù)前術(shù)后評(píng)分結(jié)果采用SPSS 13.0進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

手術(shù)組 術(shù)前頸椎MRI矢狀位像見椎間盤變性突出、硬膜囊受壓節(jié)段共51個(gè)。其中不穩(wěn)節(jié)段共37個(gè)：9例患者1個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，5例患者2個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，6例患者3個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，37個(gè)節(jié)段不穩(wěn)中：其中C3-4有 12個(gè)，C4-5有 14個(gè)，C5-6有 8個(gè)，C6-7有 3個(gè)；MRI矢狀位掃描像上可見與不穩(wěn)節(jié)段同一節(jié)段的硬膜囊受壓28個(gè)節(jié)段。20例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，術(shù)前眩暈癥狀功能評(píng)分為13.75±3.34，術(shù)后3月為 24.80±1.74，術(shù)后 6 月為 24.70±1.42，術(shù)后最后一次隨訪為25.70±1.26。

對(duì)照組 頸椎MRI矢狀位像見椎間盤變性突出、硬膜囊受壓節(jié)段共45個(gè)。其中不穩(wěn)節(jié)段共29個(gè)：7例患者1個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，5例患者2個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，4例患者3個(gè)節(jié)段不穩(wěn)，29個(gè)節(jié)段不穩(wěn)中：其中C3-4有 10個(gè)，C4-5有 11個(gè)，C5-6有 6個(gè)，C6-7有 2個(gè)；MRI矢狀位掃描像上可見與不穩(wěn)節(jié)段同一節(jié)段的硬膜囊受壓23個(gè)節(jié)段。18例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，術(shù)前眩暈癥狀功能評(píng)分為13.94±3.56，術(shù)后3月為19.17±3.22，術(shù)后6月為19.50±3.78，術(shù)后最后一次隨訪為19.11±3.58。

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18.6月。采用SPSS軟件對(duì)兩組的術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月及術(shù)后最后一次隨訪評(píng)分進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)分析，對(duì)各組組內(nèi)的治療前后評(píng)分進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，（表1-3）表明頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)與保守治療對(duì)改善眩暈等癥狀均具有明顯作用，而手術(shù)治療效果更佳。（圖1-2）

表1 兩組患者治療前后眩暈癥狀功能評(píng)分（±s）

表1 兩組患者治療前后眩暈癥狀功能評(píng)分（±s）

治療前 治療后3月 治療后6月 最后1次手術(shù)組 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26對(duì)照組 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t -0.174 6.805 5.732 7.727 P 0.863 <0.01 <0.01 <0.01

表2 手術(shù)組治療前后眩暈癥狀功能評(píng)分（±s）

表2 手術(shù)組治療前后眩暈癥狀功能評(píng)分（±s）

治療前 治療后3月治療后6月最后1次眩暈癥狀及功能評(píng)分 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26 t（與治療前對(duì)比）-12.761-13.016-17.713 P（與治療前對(duì)比） <0.01 <0.01 <0.01

表3 對(duì)照組治療前后眩暈癥狀功能評(píng)分（±s）

治療前 治療后3月治療后6月 最后1次眩暈癥狀及功能評(píng)分 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t（與治療前對(duì)比）-9.469-11.006-12.712 P（與治療前對(duì)比） ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 老年頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)

盡管既往的研究顯示椎動(dòng)脈顱外段受到頸部病變的影響、導(dǎo)致血流障礙是頸性眩暈的根本病因，但該病的發(fā)病機(jī)制仍尚存很大爭(zhēng)議，現(xiàn)代研究[3]發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)與椎動(dòng)脈壁之間有0.5 cm間隙，鉤椎關(guān)節(jié)需要增生1 cm以上才會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成壓迫影響血流，這種患者臨床極少見到，很多學(xué)者通過基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)否定了這一說法，較多學(xué)者[1，4]認(rèn)為頸椎不穩(wěn)、頸交感神經(jīng)興奮紊亂與頸性眩暈有密切關(guān)系，當(dāng)頸椎伸屈或旋轉(zhuǎn)等大范圍活動(dòng)時(shí)，不穩(wěn)定椎節(jié)動(dòng)態(tài)作用于頸后縱韌帶、椎動(dòng)脈壁、椎間盤纖維環(huán)后部、鉤椎關(guān)節(jié)囊及小關(guān)節(jié)等部位的交感神經(jīng)末梢或直接刺激壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)。同時(shí)椎間應(yīng)力改變導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及刺激椎問盤釋放炎癥因子與化學(xué)介質(zhì)[5]，刺激分布于頸后縱韌帶、Luschka’s關(guān)節(jié)囊、椎動(dòng)脈及鄰近組織的交感神經(jīng)末梢，引起頸交感神經(jīng)節(jié)的異常興奮，并通過腦脊髓反射和脊髓反射引起包括椎動(dòng)脈在內(nèi)的頸部供腦血管的強(qiáng)烈收縮，若此時(shí)其他供腦血管或側(cè)支循環(huán)不能形成及時(shí)代償。則可產(chǎn)生即刻的缺血性眩暈癥狀。

3.2 頸性眩暈的治療選擇

頸性眩暈的治療方法有許多。孫劍鋒等人[6]采用獨(dú)特的手法復(fù)位方式恢復(fù)頸椎的序列及頸部肌肉的功能恢復(fù)，從而穩(wěn)定頸椎，隨訪2個(gè)月效果良好，但無長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。顧韜等[8]采用手術(shù)方法治療頸性眩暈，效果較好，優(yōu)良率達(dá)到87.5%，隨訪時(shí)間達(dá)到48個(gè)月。

兩組皆為60歲以上老年患者，這類患者往往合并高血壓、高血脂等同樣可以引起眩暈的病癥，筆者在選擇手術(shù)患者時(shí)很慎重，通過內(nèi)科保守治療各項(xiàng)指標(biāo)正常，確認(rèn)頸椎活動(dòng)與眩暈的關(guān)系后再納入手術(shù)治療；而保守治療的均為對(duì)手術(shù)有心理障礙、拒絕手術(shù)治療或者因?yàn)樯眢w原因無法行手術(shù)治療的患者。

對(duì)照組經(jīng)過保守治療后癥狀有所改善，早期效果比較好，但其治療效果不如手術(shù)組，特別是治療6月后部分患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，這是由于沒有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，僅靠外固定和功能鍛煉無法解決根本性問題。

我們通過手術(shù)組患者發(fā)現(xiàn)，所有患者鉤椎關(guān)節(jié)無增生或輕度增生，且發(fā)病由頸部過多活動(dòng)后誘發(fā)，頸椎不穩(wěn)在頸性眩暈發(fā)病中為主要因素。本組中椎間盤退變主要發(fā)生在C4-6，為頸椎前屈、后伸活動(dòng)度最大節(jié)段，行頸前路手術(shù)融合重建穩(wěn)定性后，患者眩暈等癥狀明顯改善，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前明顯增高。

Karam[7]等人通過實(shí)驗(yàn)證明前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)于頸椎的穩(wěn)定性是最好的，但是考慮到這類患者后柱結(jié)構(gòu)仍然是完整的，采取前路固定[8，9]足以解決老年骨質(zhì)疏松的頸椎不穩(wěn)問題，可避免椎體不穩(wěn)對(duì)椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢構(gòu)成機(jī)械刺激，減少了眩暈的發(fā)生，因此，我們采用頸椎前路鋼板，同時(shí)前路的植骨使椎體融合和頸椎前路鋼板的固定，頸椎具有較好的即刻及長(zhǎng)期穩(wěn)定性；而且經(jīng)過前路椎間盤的摘除消除了炎癥因子與化學(xué)介質(zhì)的釋放，同樣可以緩解頸性眩暈的癥狀。

3.3 頸前路手術(shù)融合方式的選擇

我們根據(jù)患者頸椎不穩(wěn)節(jié)段的情況選取不同的手術(shù)融合方式：①單節(jié)段不穩(wěn)的患者，我們主張采用椎間盤切除，Cage、PEEK或植骨并前路鋼板固定；②兩節(jié)段不穩(wěn)的患者，我們一般采用椎體次全切，植骨或鈦籠并鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)；③多節(jié)段連續(xù)或跳躍的患者，我們主張采用低位頸椎僅次全切除一個(gè)椎體后固定，而高位鄰近節(jié)段或跳躍節(jié)段給予帶防滑倒齒的Cage或PEEK進(jìn)行融合固定。

總之，從近期隨訪效果來看，對(duì)于頸性眩暈，前路手術(shù)較保守治療可以獲得更加滿意的臨床療效。

圖1 術(shù)前CT及MRI顯示頸椎生理反曲，C2-7椎間盤突出并椎間盤變性，骨質(zhì)增生變形，提示頸椎不穩(wěn)。

圖2 術(shù)后3月復(fù)查X線及CT顯示頸椎生理曲度恢復(fù)，C3-6鈦籠鋼板及C6-7 PEEK植入物固定牢固，椎管減壓徹底。

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Anterior cervical surgery in the treatment of elderly cervical vertigo combined with subaxial cervical instability

ZHOU Jiang-jun，Zhao Min，HUA Yu-qiang，et al.
（Department of Orthopedics，The 184th Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi，335000）

ObjectiveTo explore the efficacy of using anterior cervical surgery for the treatment of elderly cervical vertigo．MethodsThirty-eight elderly patients with cervical vertigo were managed from January 2006 to June 2011，and were divided into two groups.Operation groups（OG）：including 20 patients，whose age were 61～78 （average：69.7±4.97），were treated by anterior route cervical discectomy and internal fixation.Control groups（CG）：including 18 patients，whose age were 61～76（average：69.1±4.35），were treated by conservation treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months.According to Symptom and Function Score for cervical vertigo，he OG’s scores pretherapy were 13.75±3.34，3 months after therpy were 24.80±1.74，6 months after therapy were 24.70±1.42，the last rechecking were 25.70±1.26 and the CG’s scores pretherapy were 13.94±3.56，3 months after therpy were 19.17±3.22，6 months after therapy were 19.50±3.78，the last rechecking were 19.11±3.58.The differences between both groups were statistically significant（P<0.01）.ConclusionAnterior cervical surgery can renew cervical stabilization.It is better than canservative treatment elderly cervical vertigo patient.

subaxial cervical instability；elderly cervical vertigo；anterior cervical approach

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0431-04

2012-05-18；

2012-07-18

周江軍（1981-），男，江西籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科，創(chuàng)傷外科

華余強(qiáng)

電 話：13870101057

電子信箱：zhoujiangjun@hotmail.com

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